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【津田沼】2024/08/10(土)セミナー申込フォーム(個別相談あり)

セミナーのお申込みは下記フォームに必要事項をご入力の上お申し込みください。お申込みセミナーの開催1週間前を目安にご案内メールをお送りいたします。
第2子不妊で参加希望の方へのご案内
お子様の預け入れを希望される場合、こちらのフォームで申込後にお電話でご連絡ください。(人数に限りあり、未就学児のみ、預入時間14:30~18:15、詳しくはお電話にて)
0120-569-393(日祝除く、9:00-18:00)
※高木先生の個別相談は定員に達したため、キャンセル待ちでのお申込みとなります。
参加申し込みセミナー必須
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※他の体験は当日先着順でのご案内となりますので、ご了承ください。

申し込み順の受付となりますので、希望者が多い場合はキャンセル待ちとなります。
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