入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
一般社団法人 海上災害防止センター 従業員様用
カウンセリング申し込みフォーム
※送信されるデータはSSLにより暗号化されて送信されます。
また、ご相談内容を含め、お名前等を会社に報告することはありませんので、
ご安心下さい。
*
は必ず記入してください。
<必ずお読みください>
メールアドレスを間違って入力されると、自動返信メールが届きませんのでお気を付けください。なお、2-3日たっても連絡がない場合は、再度下記アドレスまでお問い合わせください。
アドレス:soudan@mentalrescue.org
カウンセリング料金(60分)
※法人賛助会員様料金でのご案内となります。
MRSIカウンセラー:一般価格12,000円 →(法人賛助会員様)11,500円
MRI/UCPCカウンセラー:一般価格10,200円 →(法人賛助会員様)9,700円
※基本的にMRI/UCPC資格保有者が担当いたします。
お名前
必須
姓
名
ふりがな
必須
姓
名
年齢
必須
所属部署
必須
地域
必須
横浜
横須賀
神戸
北九州
苫小牧
袖ヶ浦
四日市
倉敷
岩国
メールアドレス
必須
確認用
hotmailとoutlookのアドレスは当協会から不達となる場合がありますので、できましたら他のアドレスをお願いいたします。
電話番号
必須
-
-
カウンセリングの方法
必須
対面
オンライン
どちらでもいい
対面でのカウンセリングを希望される方
当協会事務所:〒160-0003 東京都新宿区四谷本塩町15-12 カーサ四谷503
ご相談内容
(概要で結構です)
必須
備考
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ