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1 情報入力
2 内容確認
3 完了
┃ お客様について教えてください。
お名前
姓 
名 
フリガナ
姓 
名 
所属企業・団体等名

※正式名称をご入力ください。
事業内容

※お客様の事業内容について簡単に教えてください。ホームページがあれば、「HP参照」とご入力ください。
保険代理店兼業の有無

※複数ご選択いただけます。
役 職
部署名

※部署名を割愛される場合には、「なし」とご入力ください。
メールアドレス

確認用
※確認のため、二度メールアドレスをご入力ください。
ホームページURL

※ホームページが無い場合には、「なし」とご入力ください。
電話番号
 -  - 
住 所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
属 性

※合致するもの全てご選択ください。
★「補助者」とは、経営コンサルタント・士業等の方であって、自身・自社等のためでなく、クライアント等に対して適用除外共済の設立等を推進される方をいいます。
その他ご記入欄

※お客様の属性で「その他」をご選択された場合、ご入力ください。
┃ 新たに導入を予定している「共済商品」についてその概要を教えてください。
共済商品のカテゴリー

※複数ご選択いただけます。
共済商品のアイテム数

※「特約」がある場合には、1商品としてカウントしてください。
共済商品の概要・アイデア等

※お客様が導入を予定されている共済商品について、なるべく詳しくそのイメージ等をお伝えください。既存の保険・共済商品等で類似するものがあれば、具体的な商品名・保険者名等をご入力ください。
★ワード・エクセル・PDF等で作成された電子ファイルがある場合には、当該ファイルをアップロードしていただくことができます。下欄のファイルアップローダーをご利用くださいませ。
【ご注意】
ファイルアップローダーご利用の際は、本設問欄に「添付ファイル参照」等とご入力ください。お手数ではございますが、よろしくお願いいたします。
電子ファイル・アップロード
5Mバイトまで 複数ファイルを送るには
※電子ファイルで作成された資料等がある場合にご活用ください。
共済掛金算出にかかるデータ保有の有無

※「データ」とは、主に共済事故に関するデータ(事故の発生頻度や事故時における損害額等に関する過去数年分の実績データベースのことをいいます。)のことを意味しています。
┃ 共済の対象となる相手方・市場等について教えてください。
共済契約の相手方

※何れか1つをご選択ください。
1契約あたりの希望共済掛金単価(1年あたり)
 円以上  
 円以下  
1事故あたりの共済金の希望支払限度額
 円以上  
 円以下  
3年後の予想契約者数
 人(社)以上  
※概算期待値で結構ですので、ご入力ください。
┃ 販売チャネル等について教えてください。
共済の販売チャネル

※複数ご選択いただけます。
お客様の役職員における保険会社等勤務経験者の有無

※複数ご選択いただけます。
共済掛金の決済方法

※複数ご選択いただけます。
┃ 弊社へのご依頼内容について教えてください。
弊社への業務委託の範囲をご指定ください。

※複数ご選択いただけます。
業務委託範囲その他ご記入欄

※ご自由にご入力ください。
┃ その他
特記事項・備考欄

※上記設問以外で弊社にお知らせしたいことや疑問点・ご相談事項等何なりとご入力ください。
ご連絡方法

※弊社からのご連絡方法は、原則として「メール」となりますが、ご依頼内容によっては、お電話をさせていただく場合がありますので、あらかじめご了承ください。
【ご注意ください!】
※受付時間:平日10:00~16:00
土日祝日・年末年始・夏季休暇期間等は休業となりますので、ご了承ください。
ただし、メールフォームは24時間365日受け付けしております。

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