ボディートークご予約フォーム
お名前
必須
メールアドレス
必須
電話番号
必須
-
-
セッションの希望スタイル
必須
ご希望のセッションの形式をお選びください。
①対面セッション
かとう治療室にお越しいただきます。
②遠隔セッション(ビデオ通話)
ZOOMを利用します。
③遠隔セッション(メール)
セッション中も普段通りの生活をして、後ほど結果をメールでお知らせします(急な体調不良、お仕事中やご予定のある時でも大丈夫です)
①対面セッション
②遠隔セッション(ビデオ)
③遠隔セッション(メール)
セッション希望日時(第一希望)
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
セッション希望日時(第二希望)
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
時
第二希望はなるべく別の日にちでお願いします。
その他
今回のセッションにあたり、何かお伝えしたいことがあればご記入ください。
添付ファイル
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
患部の状態など、お知らせしたいものがあれば画像にて添付してください。(なくても大丈夫です)
内容確認画面へ