入力内容保存／読込

「IBCLCを探す」登録内容変更申請フォーム

注1：入力した情報を公開します。入力ミスのないようご注意ください。
注2：A～Eは公開してもよい情報のみを入力してください。
注3：A～Eはすべて、今回の入力内容で上書きされます。入力があれば入力された内容に変更され、空欄であれば過去の内容が削除されます。
注4：IBCLC認定番号が分からない方はこちらからご自身でご確認ください。
注5：こちらで申請した内容が実際に公開されるまでにはお時間をいただきます。目安としてWebサイトの更新は、毎年4月までの申請->5月公開、10月までの申請->11月公開、の2回を予定しています。
JALC会員番号(ハイフン無し10桁)必須
IBCLC認定番号必須
L- 
間違えの無いように、よくご確認ください
氏名必須
姓 
名 

氏名の変更がある場合は、【変更前】の氏名を入力してください
氏名（変更があれば）
姓 
名 

氏名の変更がある場合のみ【変更後】の氏名を入力してください
変更がなければ空欄で構いません
フリガナ（変更があれば）
セイ 
メイ 

氏名の変更がある場合のみ【変更後】の氏名フリガナを入力してください
変更がなければ空欄で構いません
都道府県
（勤務先またはご自宅）必須

都道府県の変更がある場合は、【変更前】の都道府県を選択してください
都道府県
（勤務先またはご自宅）
（変更があれば）

都道府県の変更がある場合のみ【変更後】の都道府県を選択してください
変更がなければ空欄で構いません
メールアドレス必須

確認用
本件について、JALCから問い合わせる場合の連絡先です。Webサイトでは公開しません。
公開の範囲【変更後】必須

※「氏名、都道府県の他にA～Eの情報の公開を希望する」を選択した場合、A～Eのうち空欄となっている項目の内容はWebサイト上から削除されます
A.勤務先名【変更後】
B.所属【変更後】
（産婦人科、小児科、助産院など）
C.役職【変更後】
（医師、助産師、医療職ではないIBCLCなど）
D.相談方法【変更後】
（外来相談、出張訪問、メール相談、電話相談など）
E.備考【変更後】

例）http://●●●.ne.jp
10時～15時メール相談可、アドレス　XX●●●@YY○○.ne.jp
乳腺炎の相談のみ受付可、1週間以内にお返事します。
など、自由に記載ください

Webサイトに公開したい内容があれば自由に入力してください。