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オンライン鑑定のお申し込みフォーム

この度はオンライン鑑定のお申し込みありがとうございます。

※24時間以内に確認のメールをお送りいたします。
受信制限の設定がありますとご連絡できません。
お申込み前に必ず 【lunalapin@wish.nifty.jp】 からのメールを受信できるように設定変更をお願い致します。

【お申し込みの流れ】
①フォーム入力→②日時の決定、お振込のご案内→③お振込→④ZOOMIDなどの発行→⑤鑑定

※お振込み手数料はお客様負担になります。（三井住友銀行、PayPay支払い）
※ZOOM鑑定をご希望の場合は事前にアプリのインストールが必要になります。
※ZOOM鑑定、LINE通話鑑定の回線が不安定な場合、お電話での鑑定や日程を改めるなどの対応を取らせて頂く場合がございます。
※ご希望日当日の鑑定は対応しておりません。2営業日以降の日程をご記入ください。
ご希望のコース必須
ご希望の通信手段必須
ご希望のお支払い方法必須

恐れ入りますが振込手数料はお客様の負担でお願いいたします。
ご希望のご予約日 （第3希望までご記入ください）必須

例：〇月〇日の午前中など記載いただけますと助かります。
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※緊急時のみ使用
生年月日
西暦  年  月  日  時  分 
なるべく母子手帳などで正確な時間をお調べください。不明な場合は12：00とご記入ください。
出生場所

例：埼玉県川越市
ご相談内容、その他連絡事項がございましたらご記入ください。
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