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埼玉県相談支援従事者初任者研修

令和8年度埼玉県相談支援従業者初任者研修受講申込書(様式1号)
法人名必須

(株)、（一社）、（社福）等の略称は使用せず、
正式名称を入力してください。
所属事業所名必須
所属事業所住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

研修に係るすべての書類は、事業所住所宛に送付いたします。
所属事業所電話番号必須
 -  - 
所属事業所メールアドレス必須

確認用
メールアドレス必須

確認用
■相談支援体制について
＊相談支援専門員の配置や開設・再開に向けた協議の状況について、
　自治体への問い合わせを行うことがございます。
法人内の
相談支援事業所総数必須
所属事業所を含む数を入力してください。
 事業所  
所属事業所の指定状況必須
指定自治体名必須

＊新規開設または再開を予定している場合は、協議を行なっている自治
体名と部署を入力してください。
指定年月日必須
西暦  年  月  日 
＊新規開設または再開を予定している場合は、事業開始予定日を入力し
てください。
相談支援専門員
配置人数必須
現在、所属事業所に配置されている相談支援専門員の人数を入力してください。
所属事業所  名  
相談支援専門員一人当たりの担当件数　約  件  
現在、所属事業所を含む法人内全体で相談支援専門員として
配置されている人数を入力してください。
法人全体（所属事業所も含む）  名  
相談支援専門員として配
置可能人数必須
＊配置可能人数とは、相談支援専門員として配置するための実務経験及び、必要な研修を修了している人数を指します。
所属事業所  名  
法人全体（所属事業所も含む）  名  
■次の者について、標記研修を受講させたいので推薦します。
法人内の推薦人数必須
 名  
法人内からの推薦者数を入力してください。
（法人内から2名を研修へ推薦する場合には、2と入力する）
法人内における優先順位必須
 番目  
この申請で推薦する方の優先順位を入力してください。
（法人からの推薦する受講希望者の中で、最も研修を受講させたい方の
場合には、1を入力）
※「同一法人の推薦人数」を超える数字を入力しないでください。
研修受講後の
配置予定時期必須
西暦  年  月 
受講希望者氏名必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
現在の職種必須

従事する職務内容がわかる職種を記入してください。
（例）生活相談員、児童指導員、サービス管理責任者、
　　　相談援助業務に従事する職員、等
担当障害種別必須
■受講理由について
＊相談支援専門員の配置状況や事業所の開設・再開に向けた協議の状況等について、
　自治体への問い合わせを行うことがございます。
直近年度の事業所からの
初任者研修申込者数必須
年度ごとの所属事業所からの研修申込者数を選択してください。
1名
2名
3名
4名
5名以上
0名
令和５年度
令和６年度
令和７年度
直近年度の事業所からの
初任者研修受講者数必須
年度ごとの所属事業所からの研修受講者数を選択してください。
1名
2名
3名
4名
5名以上
0名
令和５年度
令和６年度
令和７年度
受講理由必須
1を選んだ方
退職や休職時期必須
西暦  年  月 
2を選んだ方
自治体と再開の協議を行った直近の時期必須
西暦  年  月 
3を選んだ方
自治体と新規開設の協議を行った直近の時期必須
西暦  年  月 
4を選んだ方
減少が生じた時期必須
西暦  年  月 
5を選んだ方
すでに受託している場合、受託開始時期
受託開始予定の場合、受託予定時期必須
西暦  年  月 
6を選んだ方
該当しない理由
最も近い物を一つ選択して下さい必須
その他の理由必須
申込理由の詳細について
受講決定に当たり、考慮の必要のある事項については入力してください。
（例）人事異動、新規部門立ち上げ、人員拡充の時期、計画等の詳細
確認事項
受講が決定した際に、考慮の必要のある事項については入力してくださ
い。
書類郵送についての確認必須
この電子申請が完了したら必ず申込書類を弊社ホームページから印刷し、必要事項記入の上ご郵送下さい。
書類のご郵送が無い場合は申込となりませんのでご注意ください。