第21回　ワン！ぱくっ子サマースクール　申し込みフォーム

お名前必須

ふりがな必須

住所必須

電話番号（携帯番号）必須

メールアドレス

学校名必須

学年必須

生年月日（西暦）必須

年齢必須

性別必須

視覚障害原因必須

視力（右）必須

視力（左）必須

矯正視力（右）必須

矯正視力（左）必須

身長必須

身体障害者手帳の有無必須

手帳等級【種】

手帳等級【級】

他の障害の有無必須

有の場合障害について教えてください

体調面等の留意点の有無必須

有の場合留意点について教えてください

アレルギーの有無必須

有の場合、具体的に教えてください

参加家族の
・氏名（フリガナ）　
・続柄　
・お子様の場合学年（年齢）

点字しおりの希望の有無必須

拡大しおりの希望の有無必須

普段の文字サイズ（何ポイント使用しているか？）

備考欄（参加ご家族のアレルギーの有無、他注意点など）