【黒瀬農舎】定期購入の注文・変更・休止

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注文種別必須

「その他」の際は、下の方にある「備考欄」に内容をご記入下さい。定期購入の解約の際はその旨を備考欄にご記入下さい。
ご自宅以外へのお届けをご希望の場合
ご自宅以外(ご注文者様住所以外)へのお届けの場合は、備考欄に【進物・仕送り】などとご記入の上、お届け先のご住所をお書きください。
なお、ご自宅以外へのお届けの場合は、請求書は商品とは別にご自宅に郵送させて頂きます。
注文履歴
住所
都道府県
市区町村
町名番地等

【番地や建物名の記入モレにご注意下さい!!】
新規のご注文や、住所に変更があった場合は住所をご入力下さい。
※住所などの変更の際は、以前注文時の電話番号がお分かりであれば、注文欄にご記入下さい。
変更内容
次回分をすぐ出荷、次回分を休止の場合は、この項目を選択後にそのまま送信してください。他の項目の記入は不要です。 ※ご要望などあれば備考欄もご記入下さい。
変更の種類
変更の場合は、ご記入の内容が、今回のみ、もしくは今後も今回の内容に変更するのか、を選択下さい。

=新規で定期購入を注文の方へ=
これより下の「注文商品」「お届け間隔」、「お支払い方法」、「お届け開始時期」の欄をそれぞれご入力下さい。

=お申込み済みの定期購入を変更される方へ=
これより下の「注文商品」「お届け間隔」、「お支払い方法」の欄は、変更がある項目のみご記入下さい。
ご注文商品
1回にお届けする商品名と数量をご記入下さい。
お米の場合は、特(農薬不使用)・減(減農薬)の区分、白米・玄米・胚芽米、5kg・2kgを忘れずにお書き下さい。


毎回の注文数量が異なる場合などあれば、その旨お書き添え下さい。
お届け間隔

選択肢以外の間隔を指定する場合は、「その他」を選んで下の欄にご記入下さい。
お支払い方法
ゆうちょ口座引き落としとクレジットカード払いについては、後ほどお手続きのご案内をお送り致します。お手続きが完了するまではコンビニ・郵便局払いとなることがあります。

※黒瀬農舎からのご注文がはじめての場合は、初回のみ先払いや代金引換払いをお願いすることがあります。

お届け開始時期

その他の場合は、ご希望の開始時期をご記入下さい。【例』来月上旬から、今月10日着から、など。

備考欄
お問い合わせや疑問点などあればご記入下さい。
また、お届け日や時間の指定などがありましたら、こちらにご記入下さい。


黒瀬農舎を知った理由
初めてのご注文・お問い合わせの方は、ご参考までに黒瀬農舎を知った理由を教えて下さい。
※これまでも注文されている方でも、、今までお答えされたことない場合は、よろしければお答え下さい。


その他の場合は下にお書き下さい。