メンバーズカード申し込み

湯村ホテルのポイントメンバーズカードへお申込みありがとうございます。
下記に必要事項をご記入の上送信をお願い致します。

内容確認後、カードを作成しご郵送いたします。
数日間お待ちくださいませ。
お名前必須
フリガナ必須
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※住所は番地や部屋番号まで入力をお願い致します。
電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
性別必須
年代必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メッセージ