入力内容保存/読込

活動参加申込

お名前必須
姓 
名 
英語名必須
Family name 
Given name 

パスポートと同じスペルで入力して下さい。
会員ID必須
職種必須
活動地域・時期必須
メールアドレス必須

確認用
携帯メールでPCからのメールを受信拒否している場合はJDMからのメールが届かず、参加できないことがあります。必ずinfo@japandentalmission.orgからのメールが受信できるように設定して下さい。
出発地必須
航空券の手配必須
海外旅行傷害保険

タイプ詳細はこちら→http://www.japandentalmission.org/dow.files/insurance-list.pdf
事前会議必須
誓約必須

私は、貴法人の海外奉仕活動に参加するにあたり、海外活動責任者の指示に従い、JDM会員として節度ある行動をとることをここに誓約いたします。
 海外活動中における不測の事態等につきましては、一切の責任を貴法人に問わないことを誓約いたします。
ユニフォーム(初参加の方のみ)
身長  cm  体重  kg  サイズ 
サイズは男性用で通常の物よりも大きめです。(推奨サイズ)(SS)160cm以下、(S)161-170cm、(M)171-180cm、(L)181-190cm、(LL)190cm以上   *標準体型の方対象です
緊急連絡先必須
電話番号   -  
名前     続柄 
メッセージ