入力内容保存/読込

『勿忘草の咲く町で~安曇野診療記~』エキストラ応募フォーム
※同伴参加希望者も、必ず別途にお申し出ください
※変更希望の際は、再応募ください。最新日付のフォームを演出部に伝えます
※同じ日程の複数回数応募、ご遠慮ください。当選確率には全く反映されません

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
年齢必須
 歳  
現在の正確な年齢をお知らせください。
性別必須
携帯電話番号必須
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
exjoho@anetwork.tokyoとasano.exjoho@gmail.comの
受信設定をお願いします。

※当落連絡に支障が出るため、同一アドレスでの複数名応募ご遠慮下さい
サイズ必須
身長  cm  
ウエスト  cm  
靴  cm  
髪色
※演出上、奇抜な髪色の方は落選可能性高いです。必須
参加希望日にチェックをお入れください
※演出部判断を待って、当選者に詳細をお伝えします。ロケ前日19時を過ぎて詳細が届かない方、お休み(落選)とご判断ください必須

※今後、変更の可能性あります
※日程が消えていれば、締切済です
同伴参加希望者の有無必須

※「有り」の場合、同伴参加希望者も別途にエントリーください
※事前登録必須です
 以降(とりわけ当日)の変更、追加、一切お受けしかねます
同伴参加希望者がおられる際、
必ず、参加希望日程、同伴者氏名(フリガナ表記)、年齢、性別を記入ください
※要、事前登録。未記入の際はお受けしかねます。
同伴参加希望の方も、必ずフォームからのご応募必須です
自車現地集合の可否必須
どこでこの募集を知りましたか。必須
直近のお写真
※添付の方は、当選確率が上がります
※マスク無し。ピースサイン無し、
 証明写真風のものをお送りください
※ご本人が特性できない為、集合写真ご遠慮ください
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
(演出上、並びに本人確認用)正面からのお写真
※可能な限り、同伴参加希望者もお写真送付ください
何か一言
・演技歴、エキストラ歴等、自己アピールあればご記入ください
・愛犬同伴で出演可能な方、こちらに(犬種、サイズ、色等)記入ください
誓約事項、個人情報の扱いについて必須
【ご誓約事項】必ずお読みになり、同意の上、ご応募ください
・大変恐縮ですが、ボランティアでのご参加となります。
 交通費、宿泊費、出演料の支給はございません。
・ロケ現場での写真やビデオの撮影、録音等は禁止です。
・キャストへの声かけ、握手、サインを求める行為等は禁止です。
・当選者以外の代理参加、ご見学はご遠慮いただきます。
・撮影内容・撮影地・出演者・記念品詳細など撮影で知りえた情報の一切は
 インターネットの掲示板やブログ、SNS(X、Facebook、Instagram(鍵付きや友達限定も含む)等)、
 オークション等への書き込みを含むあらゆる媒体での公表を禁止とさせていただきます。
万一そのようなブログ等を発見した場合、法的な措置を取る事もありますのでご了承ください。
・ご応募が募集人数を超える場合は、演出内容に沿って年齢・性別の配分により
 お断りする場合もございます。
・天候や制作上の都合で急遽スケジュールが変更・中止になる場合がございます。
 その場合はスタッフからご連絡させていただきます。
・撮影中、スタッフの指示に従っていただけない場合は、退場をお願いすることがあります。
・撮影されたすべての映像の著作権は、この作品の権利者に帰属いたします。  
・お電話でのお問い合わせには一切お答えできません。
・作品の内容や出演者に関する質問には、製作の都合上ご返答できません。
・酒気帯びの参加はお断りいたします。
・製作の都合上、ご参加いただいたシーンが公開・上映時になくなる可能性もございます。
・未成年の方は参加にあたり、保護者の同意が必要となります。
・介助者や補助器具を必要とされる方の参加はご遠慮下さい。
・お荷物、貴重品はご自身での管理をお願いいたします。紛失、破損等の責任は負いかねます。
・体調管理は、くれぐれも自己責任でお願いいたします。

*ご応募の時点で以上の項目をご了承いただいたものとさせていただきます。
※その他、参加決定後にお送りする注意事項をよく読んで、同意の上、ご参加下さい。

【個人情報について】
*個人情報に関しましては、合同会社アネットワークで厳重に管理し、
 撮影の参加確認、緊急時のご連絡などの撮影に関する連絡のみに使用し、
 それ以外には使用しないことをお約束いたします。

・個人情報保護法に基づき、目的以外の使用、第三者への売却、譲渡などは一切いたしません。