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施術の予約の方は第二希望まで必ずご記入下さい。
（なるべく違う日程でお願いします）
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施術予約の方
現在当てはまるお悩みにチェックしてください。（複数可）
首や肩のこり
頭痛
腰痛
自律神経の乱れ
睡眠障害
胃腸の悩み
女性の悩み
子どもの悩み
ストレス
精神的な悩み
体質改善・健康のメンテナンス
その他
これまでの治療歴（複数可）
上記お悩みに対して治療を受けた経験があれば当てはまるものにチェックをお願いします。
病院
整骨院・接骨院
マッサージ店
鍼灸
カイロ
その他
何もなし
施術の希望
チェックなしは鍼灸で承ります。
その他はメッセージ欄に具体的にご記入ください。
整体(現在ご紹介のみ受付)
鍼灸
その他(ボディートーク・エムレス等)
メッセージ
他にお伝えしておきたいことがあればこちらにお知らせください。
どこで当院をお知りになりましたか？
（複数回答可）
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ご紹介はこちらに紹介者のお名前をお知らせください
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