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施術の予約の方は第二希望まで必ずご記入下さい。
（なるべく違う日程でお願いします）
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施術予約の方
現在当てはまるお悩みにチェックしてください。（複数可）
首や肩のこり
頭痛
腰痛
自律神経の乱れ
睡眠障害
からだの冷え
胃腸の悩み
女性の悩み
ストレス
精神的な悩み
体質改善・健康のメンテナンス
その他
これまでの治療歴（複数可）
上記お悩みに対して治療を受けた経験があれば当てはまるものにチェックをお願いします。
病院
整骨院・接骨院
マッサージ店
鍼灸
カイロ
その他
何もなし
施術の希望
整体または鍼灸、どちらか希望がある場合は必ずチェックをお願いします。
その他の場合はメッセージ欄に具体的にご記入ください。
【例】ボディートーク、エムレスなど
整体
鍼灸
どちらでもよい
その他
メッセージ
他にお伝えしておきたいことがあればこちらにお知らせください。
どこで当院をお知りになりましたか？
（複数回答可）
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ご紹介の方はこちらに紹介者のお名前をお知らせください
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