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Morning Preschool Application Form 入学願書
Morning Preschool Application Form入学願書
希望校
Preferableschool
必須
府中校-Fuchu School
国分寺校-Kokubunji School
立川柴崎校-Tachikawa School
Name
必須
漢字
Name
必須
English
Sex/性別
必須
Male/男
Female/女
Date of Birth and age
生年月日
必須
Year
Jan.
Feb.
Mar.
Apr.
May
Jun.
Jul.
Aug.
Sep.
Oct.
Nov.
Dec.
Month
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Date
PlaceofBirth/出身地
必須
Nationality国籍
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Address 住所
必須
〒
－
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市区町村
町名番地等
建物名
Phone number-1
必須
-
-
Phone number-2
-
-
E-mail
必須
確実に届くメールアドレスを入力してください。（例）Gmail、Yahooなど。携帯アドレスは不達になる可能性が高いため、おやめください。
確認用
入会者顔写
必須
up to 6 MB.
ピンナップ画像でかまいません。複数名写っている場合は本人の確認が取れませんので、なるべくお一人で撮影のものをお願いします。
Schooling Information
クラス開始日
必須
Year
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Date
授業日
必須
月
火
水
木
金
Starsに在籍してる兄弟姉妹の有無
必須
在籍している
在籍していない
過去に在籍していた
兄弟名：
ご兄弟が在校生の場合は必ずご記入ください。
記入例：優子（姉）←今回入会される生徒様との続柄
在校の兄弟姉妹の引き落とし口座について
利用する
利用しない
Does applicant have any allergies?/アレルギーはありますか？
必須
Yes
No
If yes pleaselist./はいの場合は、詳細をご記入下さい。
Does applicant have any chronic disease?持病はお持ちですか？
必須
Yes
No
What is it ? 病名
アレルギーのないお子様のみランチオーダー可能です。
プリのお子様はP2 (満2歳児）からオーダー可能です。こちらもアレルギーのないお子様対象となります。
ランチオーダーの有無
必須
希望する
希望しない
ランチ希望の方はサイズをお選びください。
小ランチ¥450
中ランチ¥550
大ランチ¥650
ランチは希望しない
預かり保育、スクールバス利用はオプションとなります。
別途延長保育Jelly Beans・Shooting Stars入会申込書、スクールバス月極利用申込書が必要となります。
預かり保育
必須
（43週）Jelly Beans・Shooting Star
（51週）Jelly Beans・Shooting Star
必要なし
スクールバス利用
必須
Yes
No
ParentInformation
※Father’s Information／父親に関する事項
Name
必須
漢字
Name
必須
English
Nationality/国籍
必須
Native language/母国語
必須
Japanese
English
Other
Other Language
Second language/第二言語
Japanese
English
Other
Other Language
Occupation/職業
必須
Company name ororganization name/勤務先名
必須
※Mother’s Information／母親に関する事項
Name
必須
漢字
Name
必須
English
Nationality/国籍
必須
Native language/母国語
必須
Japanese
English
Other
Other Language
Second language/第二言語
Japanese
English
Other
Other Language
Occupation/職業
必須
Company name ororganization name/勤務先名
必須
Miscellaneous Information
Please describe your child’s personality (good/bad)お子様の性格（長所・短所）をご記入下さい。
必須
Please explain your reason for choosing Stars Kindergarten.当スクールを選んだご理由をご記ください。
必須
If you have any concerns about your child please write in below.お子様について心配なことがあればご記入下さい。
必須
緊急連絡先になります。続柄と共に連絡する順序もご記入下さい。
Please fill the emergency contact list.
Order-1 Name
必須
Relation 続柄
Phone
-
-
Order-2 Name
必須
Relation 続柄
Phone
-
-
Order-2 Name
必須
Relation 続柄
Phone
-
-
願書提出の際は、緊急連絡者様の顔がわかる写真を同封でお願いいたします。Please enclose the picture of emergency contact people.
添付ファイル
6Mバイトまで
複数ファイルを送るには
お申し込みフォーム送信後のキャンセルは5日以内とさせて頂きます。
5日以上経過した場合は、入会金のみご請求させて頂きます。
キャンセル料について
必須
キャンセル料について
同意します
写真や動画のホームページおよび広告媒体への掲載について
必須
掲載を
許可する
許可しない
Morning Preschool受講生規約
第一条…月謝は年間計算（４３週レッスン）と致します。（４月〜翌年３月末）
＊別途５１週契約あり
第二条…レッスンスケジュールの変更・休学・退校については口頭での報告は一切無効とさせていただきます。
必ずStars & Stripes Englishホームページより申し込みください。
１）スクールホームページ…
https://starsfamily.jp/
２）「在校生の方へ」〜パスワード starsfamilystudent
３）「各種お申し込み」
変更・休会・退会につきましては予定日の１ヶ月前までに申請をして下さい。
例）９月から休会、退会・・・７月末までの提出
休会届・退会届、いずれもご提出（メール申請）が遅れますと、いかなる場合であっても1ヶ月分の月謝が発生致しますのでご了承ください。
第三条…休会、退会について
・休会、退会される場合は規定期日までに休会申請作業をしてください。
・休会期間はお席確保の為月々５４０円発生致しますことをご了承下さい。
・８月、１２月及び、当スクールが２週間以上休校のある月の休会は下記理由以外ではできません
休会可能理由：里帰り出産、母国への一時帰国
・休会中のまま退会となる場合は退会規定通り一か月分の月謝を納めていただいてからの退会となります。
・登録された希望開始日より自動的に受講料の引落が開始致しますので、休会期間延長の場合は必ず事務局にご連絡ください。休会は1ヶ月から最長４ヶ月まで可能です。
第四条…生徒様ご事情によりクラス変更をする場合の月謝分の振替、返金等は致しかねます。
月謝発生分につきましては、変更前のクラスにお通いいただき、次月変更となります。
その際、変更するクラスによっては月謝・入会金の差額が発生致します。
第五条…途中退会の場合は入会金・年会費・月謝の返金は致しません。
第六条…入会時にお支払頂く年会費20,000円は、更新毎に納めて頂きます、年会費はレッスン時のコピー代、雑費等に充当させて頂きます。
第七条…お子様のご都合により登園を欠席された場合、育成保育のため振替等の制度はございません。
第八条…スクール休校の際は、スクール維持費が発生いたします。
金額等につきましては、都度ご連絡差し上げます。ご了承ください。
貴者様の御入会の意志の上での書類作成となりますので、書類送付後はいかなる理由でも入会キャンセルの場合、ご入会金を事務手数料としご請求させて頂きます。
第九条…お子様に関する情報を小学校や他のサービス提供者に対して提供する機会がある場合があります。
<第十条>
お月謝は口座引き落としとさせていただきます。
加入保険
保険種類：賠償責任保険
保険事故（内容）
賠償・・・身体賠償、財物賠償
傷害・・・死亡、後遺障害、入院保険金、通院保険金
保険金額：5千万～1億
医療機関提携なし。ただし緊急時には以下の医療機関にかかります。
機関名：東京都立多摩総合医療センター
所在地：東京都府中市武蔵野台2-8-29
電話番号：
042-323-9200
保育内容等に関する問い合わせ、苦情等の受付先
事業者は保育に関する相談、要望、苦情に対し、誠実かつ迅速に対応します。
設置者 介川 ゆみ（統括）
連絡先 東京都府中市府中町2-25-10 （代表）
042-335-1170
施設概要
施設名：Jelly Beans
所在地：東京都府中市府中町2-25-10
施設の内容：木造2×4 1階 延床面積82.305㎡ 保育室4室 便所2室
施設長住所：東京都府中市府中町2-25-10 SCOTT BERNIS
施設概要
施設名：Stars&Stripes English 国分寺校
所在地：東京都国分寺市本町4-21-29
施設の内容：木造2×4 1.2階 延床面積152.76㎡ 保育室5室 便所3室 その他1室
施設長住所：東京都国分寺市本町4-21-29 Jack Jackson
施設概要
施設名：Jelly Beans International Kindergarten 立川校
所在地：東京都立川市柴崎町3-11-10
施設の内容：鉄骨造 造り 1階 延床面積84.55㎡ 保育室3室 便所2室
施設長住所：東京都立川市柴崎町3-11-10 Dustin Payne
施設概要
施設名：Stars&Stripes English パーク校
所在地：東京都府中市府中町2-25-21 ファインクレスト101
施設の内容：鉄筋コンクリート造 延床面積37.88㎡ 保育室2室 便所1室
施設長住所：東京都府中市府中町2-25-10 河合 美里
当施設は児童福祉法第35条の許可を受けていない保育施設（認可外保育施設）として、同法第59条の2に基づき東京都への設置届出を義務付けられた施設です。
【設置届出先】東京都福祉保健局少子社会対策部保育支援課（電話
03-5320-4131
）
以上の規約をご理解頂き、下記署名をお願い申し上げます。
Stars & Stripes English School
代表 介川 ゆみ
受講生規約
必須
上記、受講生規約に
同意します
同意しません
同意されない方は「入会辞退」とみなします。
事業者
所在地：〒183-0055東京都府中市府中町2-25-21
設置者：（株）Stars & Stripes English
代表取締役：介川ゆみ
事業者
所在地：〒183-0055東京都府中市府中町2-25-10
設置者：（株）Jelly Beans
代表取締役：Bernis Scott
署名
必須
続柄：
入力日
必須
Year
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Date
入会に伴う注意事項
必須
・クラス変更や進級に伴い、テキスト等教材費が発生する場合があります。
注意事項に
同意する
・クラス変更に伴い、月謝、新クラスへの編入金（入会金）が新規に発生する場合があります。
注意事項に
同意する
・育成保育のため、振替はできません。
注意事項に
同意する
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