入力内容保存／読込

２０２６年度ブドウ受付中

■以下のフォームに必要事項をご記入の上「内容確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

※以前にご注文されたご依頼主様やお届け先の住所や電話番号はこちらにデータがありますので、お名前のみの記入で結構です。

※メールアドレスは必ずご記入下さい。
ご依頼主様
お名前必須
フリガナ
郵便番号
ご住所
電話番号
メールアドレス必須
お支払い方法

代金引換を希望する方のみチェックを入れてください。
それ以外の方は郵便振替、または銀行振込でのお支払いとなります。

代金引換は別途350円の手数料がかかります。
お届け先①
お名前①
フリガナ①
郵便番号①
ご住所①
電話番号①
商品名①

別途送料がかかります。

リストにない商品は受付を終了しています。
注文数量①
チルド便選択①

チルド便を基本としておりますが、普通便ご希望の方は『チルド便を希望しない』にチェックを入れて下さい。

藤稔、ピオーネ、ピオーネ瀬戸セットはチルド便のみとさせていただきます。瀬戸ジャイアンツ単品、マスカットビオレのみ普通便を選択できます。
お届け先②
お名前②
フリガナ②
郵便番号②
ご住所②
電話番号②
商品名 ②

別途送料がかかります。

リストにない商品は受付を終了しています。
注文数量 ②
チルド便選択　②

チルド便を基本としておりますが、普通便ご希望の方は『チルド便を希望しない』にチェックを入れて下さい。
■長期ご不在などのご予定がありましたら下のコメント欄にてお知らせください。
■１度に送信できるのは２ケ所までです。「お届け先」が多数の場合には、お手数ですが送信後、再度記入していだだき必要な分を送信してください。
■ご質問・コメント欄