膵臓がん啓発ウオーク＆ラン
「パープルストライド東京2026」個人申込フォーム

開催日：2026年 3月29日（日）　9時受付開始
場所：芝公園4号地広場（多目的運動広場) 港区芝公園3丁目２
主催：東京大学医学部附属病院　消化器内科　胆膵グループ、
NPO法人パンキャンジャパン
運営：パープルストライド東京実行委員会

昨年に続き、会場が「芝公園　多目的運動広場」（芝公園4号地広場） です。
お間違えのないように、会場にお越しください。
（「芝公園　多目的運動広場」は、都営 御成門駅のA6出口を出てすぐ です）
お手数ですが、ご参加１人ごとにご入力をお願いいたします。
〔12歳以下の方は保護者同伴の上で，お申込みください〕
＊グループ申込、団体申込は、別途お申込み仕様をご用意しておりますので、そちらからお申込みください。
お名前＊
フリガナ＊
お立場＊

＊患者の方（膵臓がん・ＰＧＩ-ＮＥＴ（膵腺癌、膵消化管神経内分泌腫瘍、IPMNなどの腫瘍があり、治療あるいは経過観察中の患者さん）は、お手数ではございますが、以下のサバイバー用のフォームよりお申込みいただけますようお願いいたします。
https://ws.formzu.net/fgen/S58988195/
ご年代・ご参加費＊

〔年代により参加料が異なります〕
ご希望のコース
＊コースを１つお選びください。＊

①ｳｫｰｸ 3 km (芝公園 開運名所めぐり）
②ｳｫｰｸ 5 km (芝浦ｳｫｰﾀｰﾌﾛﾝﾄ～ｽｶｲｳｫｰｸ）
③ラン 3.5 km (公園周回 2周）
④ラン 5 km　 (公園周回 3周）
の４コースがあります
ご希望のＴシャツのサイズ＊

〔事前にご希望をお知らせください。お申込み後、サイズ変更等ができませんので留意してご入力ください〕

Sサイズ　　　　　身幅４８ｃｍ
Mサイズ　　　　　身幅５１ｃｍ
Lサイズ　　　　　身幅５４ｃｍ
XLサイズ　　　　 身幅５７ｃｍ
XXLサイズ　　　　身幅６０ｃｍ
メールアドレス

確認用
パソコンでご利用になっているメールアドレスをご記入下さい。
住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号＊
 -  - 
英数半角でご記入ください。
ご所属（病院施設名、会社名、学校名 等）
このイベントについてどちらでお知りになりましたか？＊
コメントがあれば
お書きください
ご寄附のお願い
(「膵臓がん啓発」へのご支援)

*ご寄付として「膵臓がん啓発」へのご支援をいただける場合は、上記参加費と合わせて、指定口座へお振込みいただけますと幸いです。
①お申込みは，参加料 大人3000円 もしくは 子供1000円をお振込みをいただいた段階で「お申込み完了」となりますので，ご了承ください。
②ご寄付をお申込のかたは、参加料と合わせてお振込みください。
③参加料は、フォームよりお申込みの１週間以内に 指定口座にお振込みください。
④お振込みの最終締切は3月17日（月）です。締切日までにお振込みいただけない方は、「当日受付」（大人・参加料 3500円／小学生・参加料 1200円）となりますので、ご容赦ください。

「ウオーク等の参加時の注意事項および誓約事項」については、下記を必ずご参照の上、ご確認、ご了承後、お申込みください。

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　■お振込口座
　　三菱東京ＵＦＪ銀行　 本店　普通預金　１３６０１０５
　　[名義人] 特定非営利活動法人パンキャンジャパン
　　　　　　　（トクヒパンキャンジャパン）

　◆必ず、『お申込みの氏名』で、お振込みください。
　　＊ご家族名など、違うお名前の場合は振込が確認できない
　　　場合がございます。
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■ウオーク等の参加時の　注意事項および誓約事項

＊下記に、本イベントにつきましての注意事項および誓約事項を記載させていただきました。
お申込み時には、これらの事項をご了承いただいたということで、お申込みをお受付させていただきますので
事前に必ずご確認いただきますよう、お願い申し上げます。


●参加者は事前に健康診断を受けて、万全な健康管理のもとに自己の責任においてご参加ください。

●万一事故が発生した場合、主催者は保険範疇の責任しか負えませんのでご了承ください。
　保険につきましては、参加者全員にイベント保険に加入いたします。保険加入のため、住所・連絡先等につきまして、記載漏れ等がないよう正確にお書きいただけますようお願い申し上げます。

●中学生以下の方は保護者の同意が必要です。保護者の同意を必ず受けた上でお申し込みください。

●キャンセルが発生した場合は速やかに事務局までお知らせ下さい。また、天災・地震・主催者の責によらない不可抗力等でイベントを中止にする場合がありますのでご了承ください。

●大会出場中の映像、写真、記事、記録などのテレビ、新聞、雑誌、インターネットなどへの掲載等は主催者に帰属します。また、これらにつきましては、著作権は主催者に帰属しますことをご了承ください。

●お申込みいただいた方の個人情報は、実行委員会が管理し、本イベント運営および今後の関連催事のご案内等のために利用し、その他の事項には利用いたしません。


運営：パープルストライド東京2026実行委員会

[主催] 東京大学医学部附属病院　消化器内科　胆膵グループ、NPO法人パンキャンジャパン
[問合せ先]〒102-0071　
東京都千代田区富士見 1-12-1 Q-DAN 1991 5F
メール info@pancan.jp
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