入力内容保存／読込

危機介入カウンセリング基礎講座４：ロールプレイ
申込フォーム
《開催日 2026年6月20日（土）》

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【重要なお知らせ】
　本講座はオンライン（Zoom使用）で開催します。

■講座定員
　２４名
■申込期間
　2026年5月1日（金）20:00～6月6日（土）20:00まで
今回の講座はオンライン講座になります。ご了承いただけますか。必須

※「いいえ」の方は受講いただけません。
お名前必須
姓 
名 
ふりがな必須
せい 
めい 
会員番号

協会会員のみ
種別必須

※「再受講」は、本講座を以前に受講済みの会員の方がお申込みいただけます。
メールアドレス必須

確認用
※hotmailとoutlookのアドレスはMicrosoftのセキュリティの関係で不達となることがありますので、可能であれば別のアドレスのご記載をお願いいたします。
電話番号必須
 -  - 
お住まいの都道府県必須
「海外」を選択された方は以下に国名をご記入ください。
基礎講座修了の確認必須

基礎講座１「メッセージコントロール」・基礎講座２「自殺念慮（企図）対処」・基礎講座３「惨事対処」の３講座です。産業カウンセラー協会 東京支部主催の同等講座も含みます。
今後、受講予定がある方は、基礎講座４までに、基礎講座３講座すべて受講修了にならない場合は、お申込みいただいてもご参加いただけません。
CPSの受験予定必須
＜2026年7月のCPS試験を受験予定ですか？＞
ZOOMを使用されたことはありますか必須
zoomでご利用いただく端末をお知らせください。

当日変更がある場合は、朝の受付時にお知らせください。
ZOOMの事前接続テストを希望しますか必須
接続テストの希望日時をお選びください（複数選択可）必須

※「その他の日時を希望」の方は、講習部よりあらためてご連絡を差し上げます。
備考、質問等

特になければ空欄のままで結構です。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須