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【2019年度】OP-NETスポーツ安全保険

★★保険期間をご確認ください★★
【2019年4月1日~2020年3月31日までの保険となります】
通常入金確認後、手続き完了まで2,3日かかります。
(日、月、祝日は手続きが行えませんので、予めご了承くださいませ。)

★ライダーパーク生駒の申込フォームとなります。
 手続き完了後に作成しますカードは「ライダーパーク生駒」で作成・受渡しとなります。ライダーパーク生駒へ来られる前に他のOP-NET適用コースで走行される場合は「走行予定コース」をお選びください。

必要事項をご入力の上、内容確認ボタンを押してください。
保険加入区分必須
お名前必須
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性別必須
年齢必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
電話番号必須
 -  - 
携帯のみの場合はお手数ですが携帯番号をご記入ください
携帯番号必須
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住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス必須

確認用
走行予定日
 月  日 
ライダーパーク生駒でお支払いを選択された方はお支払予定日(ご来場日)をご記入ください
走行予定コース
お支払い方法必須

振込手数料・書留費用はお客様負担となります。
ご了承ください
保護者氏名

ライダーが18歳未満の場合はご記入ください
保護者住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ライダーと同居していない場合は住所・TELをご記入ください
保護者電話番号
 -  - 
お問い合わせ等
ご質問や連絡事項がございましたら、ご入力ください。
【オフロードパークネットワーク(OP-NET)加盟コース誓約書】
私は、本コース使用規定ならびにMFJ国内競技規則に同意いたします。
また、コース走行参加・レース参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について
本コース役員、係員、雇用者、ならびに他の走行者、観戦者などに対して非難したり、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしない事を誓約します。
なお、このことは事故が上記コース役員の手違いなどに起因した場合であっても変わりません。また、私は走行に対し心身共に健全かつ適格であり、
コース走行に要求される標準能力を持っており、走行についてもコース又は、スピードに対しても適格であり、かつ走行が可能である事を誓い、
MFJ国内競技規則、並びにOP-NET加盟各コースの使用規定を厳守いたします。尚、私の過失により施設、器材、車両等に損害を与えたときは
損害について弁償いたします。スポーツ安全保険の当日加入は、保険が適用されない事も了承いたします。
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