入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
講座お申込みフォーム
お名前（ふりがな）
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
ご希望の講座
必須
タロット
西洋占星術
占い師特別講座
ご受講希望日
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※相談の上、決定となります。
希望時間帯
10：00～11：00（月・火・水・木)
13：00～14：00（月・火・木)
21：00～22：00（月・火・水・木）
どちらで受けますか？
必須
ＬＩＮＥ
Ｚｏｏｍ(毎回同じ部屋です)
ご希望の講座を選んでください。
（※受講前日までにご入金確認が取れない場合は自動キャンセルとなります。）
必須
商品名
単価
注文数
小計
マンツーマン講座（朝・昼)
3,000円
回
円
マンツーマン講座(夜間)
3,200円
回
円
タロットテキスト
1,500円
部
円
西洋占星術テキスト
1,500円
部
円
お支払方法：
銀行振込
PayPay
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
ご質問・ご要望・その他ご意見などご自由にお書きください。
内容確認画面へ
このフォームは「フォームズ」で作成されました。
