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代表者氏名必須
氏名 
※満20歳以上の方に限ります。
電話番号  -  - 
日中連絡が取れる番号
※代表者以外のアドレスの場合は、該当者のお名前を備考欄にご記入ください。
メールアドレス 
確認用
※携帯電話メールの方は、PCメール受信拒否の設定をしている場合、@sportspc.jpからのメールを受信許可設定に変更してください。
変更後代表者名
※代表者が変更となる場合のみ記入
変更後代表者名 
※満20歳以上の方に限ります。
カナ 
生年月日 西暦  年  月  日 
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

電話番号  -  - 
日中連絡が取れる番号
※代表者以外のアドレスの場合は、該当者のお名前を備考欄にご記入ください。
メールアドレス 
確認用
※携帯電話メールの方は、PCメール受信拒否の設定をしている場合、@sportspc.jpからのメールを受信許可設定に変更してください。
連絡者の変更
※連絡者が変更となる場合のみ記入
変更前連絡者名 
変更後連絡者名 
※代表者と同一不可
※代表者と連絡が取れない場合に連絡がとれる方
※満20歳以上の方に限ります。
カナ 
生年月日 西暦  年  月  日 
電話番号  -  - 
メンバー変更①
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更②
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更③
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更④
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更⑤
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更⑥
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更⑦
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
メンバー変更⑧
変更前メンバー名 
※メンバーは、代表者・連絡者以外を記入↓
変更後メンバー氏名 
カナ　　　　　　　 
生年月日 西暦  年  月  日 
備考
記載内容確認必須

①私（団体）は、上記の内容が真実で、かつ、正確であることを誓います。
記載内容確認のための実態調査が行われた場合、受け入れます。
②私（団体）は、暴力団等反社会的勢力ではなく、又それらの者を同伴していません。
③私（団体）は、上記のいずれかの事項に反することが判明した場合、当公社管理施設の利用を
拒絶されても一切の意義を申し立てず、これにより障害が生じても一切を私（団体）の責任とし
ます。
以上、上記事項について表明し、確約します。
代表者または、連絡者 
【個人情報の取扱について】

１）お客様からお預かりした個人情報は、「福島市個人情報保護条例」に基づき管理されます。
２）お客様からお預かりした個人情報は、福島市公共施設予約システム(以下本システムという)での予約管理
業務において、必要な範囲においてのみ利用されます。
主な利用目的
・本システムに利用者登録をする際の情報の重複確認等
・本システムで施設等を予約した際の利用者情報の照会・確認等
・本システムで予約した施設等を利用する際の利用者情報の照会・確認等
３）お客様からお預かりした個人情報は、本システム管理業務受託者に対して、業務に必要な範囲内で提供
されることを除き、登録者の同意無く第三者に提供されません。