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1匹
2匹
3匹
4匹
5匹以上
・ 飼育年数
1年以下
2〜3年
〜5年
〜10年
10年以上
病歴・避妊去勢手術の有無など
看護経験のある病名、治療法
ボランティア経験
今までにウサギの保護ボランティアの経験があれば、担当された内容をご記入ください
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