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一時預かり申込

※はじめての方は、委託時に身分証と飼育環境の確認をさせて頂きます
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確認用
ウサギ飼育歴
飼育数  ・  飼育年数 
病歴・避妊去勢手術の有無など

看護経験のある病名、治療法
ボランティア経験

今までにウサギの保護ボランティアの経験があれば、担当された内容をご記入ください