「脱ブリーチチャレンジ」専用
トイロクションサンプルお申込みフォーム

この度は「脱ブリーチチャレンジ」にエントリーいただきまして、ありがとうございます。脱ブリーチチャレンジで使用したい色やお試しになりたい色をサンプル提供いたしますので、下記の必要事項を記入しお申込みください。

コンテストにエントリーされない方のお申込みはご遠慮ください。

※発送先はサロン(店舗)のみとさせていただきます
　個人宅への発送はできかねますのでご了承ください
※サンプルは2026年4月17日(金)以降に順次発送いたします
※1回の申し込みで１剤 5本までお届けします
　コンテストに複数の作品を投稿するため5本以上必要な場合は、改めてお申し込みください
※2剤（OX-6.0）は１剤に対する必要量を自動的にお送りします
※お申込みは美容師様限定とさせていただきます
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※個人宅にはお送りできません。必ず勤務先のサロン住所をご記入ください。
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貴サロンでお取引のある代理店/支店名をご記載ください。支店名がある場合は必ず支店名までご記載ください。
代理店担当営業者名
デミコスメティクス担当営業者名

デミコスメティクスの担当営業者名をご記載ください。ご不明な場合は空欄で結構です。
希望色①
希望色②
希望色③
希望色④
希望色⑤
その他ご要望

その他ご要望があればこちらに記載ください。
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個人情報の取扱いに関しては下記リンクをご覧ください。
https://www.demi.nicca.co.jp/notes/privacy.html
～注意事項～
お申込み後、ご記入いただいたメールアドレス宛て弊社から確認メールがとどきますので@demicosmetics.comのドメインを受信できるように設定をお願い致します。