入力内容保存／読込

個別相談申し込みフォーム

お名前必須
メールアドレス必須
面談希望日時必須
西暦  年  月  日  時  分 
下記カレンダーで谷口の空き時間をご確認の上、ご希望の日時を入力してください。
ご意見・ご要望等ございましたら、こちらにお書きください
※送信後、すぐに自動返信で申し込み確認のメールが届きますのが、このメールではご予約は確定しておりません。48時間以内にあらためてご予約に関する返信をさせていただきます。
　もし、メールが届かない場合、迷惑メールと判断され、受信箱以外に振り分けられたり、削除されることがありますので、「迷惑メール」や「ゴミ箱」フォルダに入っていないか、ご確認ください。
　「迷惑メール」や「ゴミ箱」フォルダに入っていない場合は、入力したメールアドレスが間違っている可能性があります。ご自身のメールアドレスをご確認の上、もう一度送信いただくか、facebook等でメッセージをお願い致します。

【キャンセルポリシー】
　キャンセル又は日時変更を希望する場合には、面談日前々日の昼12時までにご連絡ください。無断欠席の場合、参加費の全額を請求させていただきますので、ご了承ください。

【プライバシーポリシー】
　個別相談を通じて知りえた情報は厳重に保護し、相手方の了承無く第三者に開示しないものとします。
　また、これらの情報を第三者に提供する必要が生じた場合には、利用目的及び提供先を説明したうえで、了承を得たのちに提供できるものとします。