入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
金山パイロットファーム注文フォーム
こちらからご入力ください。自動返信メールが届きますのでメールアドレスにお間違えのないようにお願いいたします。尚メールでのお問い合わせをいただいてから、1週間以上経っても当店からの返信が無い場合、こちらにお問い合わせメールが届いていない場合がございます。お手数をお掛け致しますがお電話(TEL 0597-89-5222)でご連絡下さいますようお願い申し上げます。
送り主
お名前(送り主)
必須
メールアドレス
必須
確認用
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
商品名
必須
みかんジュース 1L 白ラベル
みかんジュース180ml (温州)
冷凍ブルーベリー 1kg
商品の個数
必須
個
商品の発送は約1週間以内となりますが、繁忙期等ご希望通りに送れない場合がございます。その場合はメールでご連絡いたします。
お届け時間帯
午前中
14時―16時
16時―18時
18時―20時
19時―21時
時間指定しない
送り先(送り先がご自宅の場合記入しないでください)
お名前(お届け先)
住所(お届け先)
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号(お届け先)
-
-
備考欄
添付ファイル
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
複数の送り先等をエクセルデータなので送付したい時はご利用ください。(エクセル、ワード、PDF
データが可能です)
内容確認画面へ