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お母様用:単発・オンライン相談お申し込みフォーム

お母様向け単発オンライン相談にお申込みをありがとうございます。


◆お嬢様同席でのご相談は承っておりません。

◆すべてオンライン(ZOOM)でのご相談になります。土日を含め、10時~17時で対応可能ですので、ご要望はお気軽にご記入ください。

◆お問い合わせ先:312003abr--d@m-d-counseling.com


-----------《単発相談 同意書》-------------------

◆お母様自身が、以下の2項目を満たしている方を対象とします。

(1)心身とも健康状態が良好な方

(2)これまでに1度も自傷他害・器物破損・犯罪行為・大量服薬がない方。


◆ご利用について

・カウンセラーがお伝えすることは「考えるヒント」であり、必ずしも回復を保証するものではないことをあらかじめご了承ください。

・ご相談前後の行動は、自己責任です。万が一、トラブルがあった場合には顧問弁護士に相談の上、対応致します。

・お申込みフォーム送信後のキャンセル・変更は出来ません。
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お嬢様のお名前・学年(または職業)必須
例:中村綾子 15歳、通信制高校1年
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今回のお申込みで、こちらから郵便物が届くことはありませんが、なりすまし防止のためご記入ください。
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メールアドレスの間違いがとても多くなっております。今一度、メールアドレスをご確認の上、正確にご入力ください。

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初めてZOOMを使う方、不安をお持ちの方を対象に、別日程で5分程度の練習も承ります(無料)。
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税込・事前支払いです。
ご希望日時必須
できるだけ複数の日時をご選択ください。
ご希望日時で「その他」をご選択の方のみ、ご記入ください。
(1週間以上先で、お願いいたします)

第1希望:●日(金)14時以降
第2希望:●日(土)午前中
第3希望:●日(火)午後15時まで

ご相談内容を具体的に記入してください。必須
相談時間はあっという間ですので、できるだけ具体的にご記入ください(200字以内)