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【事業所申込み用】令和8年度 群馬県障害者ピアサポート研修 申込み
本研修の申込みで知り得た個人情報は、本研修の関係業務以外には使用いたしません。
下記フォームにご入力をお願いいたします。
Q1～Q9は、事業所情報・申込者氏名の入力です。
Q1．法人名をご入力ください。
必須
「(株)」などのように、法人名は省略表記せずに(かっこを使わずに)ご入力ください。
Q2．事業所名をご入力ください。
必須
Q3．サービスの種類を選択してください。(複数選択可)
必須
計画相談支援
障害児相談支援
地域移行支援
地域定着支援
就労継続支援 A型
就労継続支援 B型
共同生活援助
自立生活援助
自立訓練
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q4．加算 および スコアの取得予定について、1つ選択してください。
必須
取得予定あり
取得予定なし
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q5．事業所の住所をご入力ください。
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
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北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
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栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
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富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
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静岡県
愛知県
三重県
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京都府
大阪府
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和歌山県
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鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
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香川県
愛媛県
高知県
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福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
Q6．事業所の電話番号をご入力ください。
必須
-
-
Q7．事業所のメールアドレスをご入力ください。
必須
こちらにご入力いただくメールアドレスは、受講可否通知などの送付に用いる予定です。
確認用
Q8．申込者(入力者)の氏名をご入力ください。
必須
姓
名
Q9．申込者(入力者)のフリガナをご入力ください。
必須
姓
名
以下、受講を希望されるピアサポーターの情報を入力してください。
代理入力の場合、ピアサポーターご本人に必ず確認の上、ご入力ください。
Q10．受講希望者(ピアサポーター)の氏名をご入力ください。
必須
姓
名
Q11．受講希望者(ピアサポーター)のフリガナをご入力ください。
必須
姓
名
Q12．受講希望者(ピアサポーター)の電話番号をご入力ください。
必須
-
-
連絡の取りやすい番号の入力をお願いいたします。
Q13．受講希望者(ピアサポーター)の生年月日をご入力ください。
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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02
03
04
05
06
07
08
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月
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02
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25
26
27
28
29
30
31
日
修了証書に記載する生年月日となりますので、入力間違いのないようご注意ください。
Q14．現在の状況について、1つ選択してください。(ピアサポーター)
必須
ピアサポーター(群馬県内の障害福祉サービス事業所、相談支援事業所等において、ピアサポーターとして従事している者)
今後、群馬県内の障害福祉サービス事業所、相談支援事業所等にピアサポーターとして雇用されたいと考えている障害のある者
ピアサポーターやピアサポート活動に関心がある障害のある者
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q15．お持ちの障害種別を選択してください。(複数選択可)
必須
身体障害
知的障害
精神障害
発達障害
難病
高次脳機能障害
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q16．実施要領の「7」にある「(留意事項：個人情報の取り扱いについて)」に、同意いただける場合は、同意欄にチェックをお願いいたします。(ピアサポーター)
必須
同意する
以下、受講を希望される管理者等の情報を入力してください。
Q17．受講希望者(管理者等)の氏名をご入力ください。
必須
姓
名
Q18．受講希望者(管理者等)のフリガナをご入力ください。
必須
姓
名
Q19．受講希望者(管理者等)の電話番号をご入力ください。
必須
-
-
連絡の取りやすい番号の入力をお願いいたします。
Q20．受講希望者(管理者等)の生年月日をご入力ください。
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
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02
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月
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31
日
修了証書に記載する生年月日となりますので、入力間違いのないようご注意ください。
Q21．役職名をご入力ください。
必須
例：管理者、サービス管理責任者、児童発達支援管理責任者
Q22．支援の主たる対象とされている障害の領域を選択してください。(複数選択可)
必須
身体障害
知的障害
精神障害
発達障害
難病
高次脳機能障害
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q23．現在の状況について、1つ選択してください。(管理者等)
必須
ピアサポーターを雇用している群馬県内の障害福祉サービス事業所等の管理者・職員等
今後、ピアサポーターの雇用を検討している群馬県内の障害福祉サービス事業所等の管理者・職員等
ピアサポート活動に関心のある管理者・職員等
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q24．実施要領の「7」にある「(留意事項：個人情報の取り扱いについて)」に、同意いただける場合は、同意欄にチェックをお願いいたします。(管理者等)
必須
同意する
Q25．次年度以降の研修協力の可否について
必須
協力可(予定も含む)
協力不可
その他
その他を選択された方は、具体的な内容をご入力ください。
Q26．申込者(2名)の受講にあたって配慮を必要とする点がありましたら、こちらにご入力ください。
視力・聴力・移動能力などの配慮等
Q27．その他、受講にあたっての質問等がありましたら、こちらにご入力ください。
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