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【ホロスコープ個人対面鑑定】予約フォーム│西洋占星術の入口 miraimiku

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
こちらは、【ホロスコープ個人対面鑑定】（有料）の予約フォームです。

下記フォームにご入力のうえ【送 信】ボタンを押してください。
予約状況を確認のうえ、２日以内に＜確認メール＞をさせていただきます。
＜＜ この依頼フォームの段階では料金請求は発生しませんので、ご安心ください ＞＞
◆お名前必須
◆パソコンアドレス必須！！スマホアドレスは返信が届かないことが多いです（特にsoftbank）必須

確認用
◆電話番号必須
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◆性別必須
◆独身／既婚必須
◆生年月日必須
西暦  年  月  日 
◆出生時刻（大体でも構いませんので、可能な限り、ご入力ください）
 時  分　※どうしても分からない場合は「不明」と記入→ 
◆出生場所（大体でも構いませんので、可能な限り、ご入力ください）
　※どうしても分からない場合は「不明」と記入→ 
◆いま現在の居住地
◆血液型
◆鑑定時間を選択してください。必須
◆鑑定希望日時を入力してください。必須
◆◆◆◆２０１８年１２月◆◆◆◆
満枠御礼

◆◆◆◆２０１９年１月◆◆◆◆
１月７日(月)以降、受付中
※【初回鑑定／28P個人鑑定書付き】は、キャンセル待ち（毎月７名さま限定企画）


※月〜金曜（１３時３０分〜２３時）（土曜日は不定期）
※希望日時候補は＜必ず５日程＞ご記載ください！
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◆西洋占星術の認識度（複数選択可）必須
◆ご相談の内容　※【相性・宿縁鑑定】の場合は、お一人様につき＜＋6,000円＞
※簡単で構いませんので、特に知りたいことをお書きいただけると助かります。
※【相性・宿縁鑑定】の場合は、お一人様につき＜＋6,000円＞です。
　お相手の方の【性別・生年月日・自分との関係性】を必ずお書きください。
◆備考・ご要望など
◆このブログをどこで知りましたか？ぜひ教えてください。必須