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【島外進学者支援制度】学生寮 入寮申込フォーム
●お申込みに際しての注意事項
<個人情報の取扱いについて>
本フォームに入力頂きました個人情報の取扱いについては、東京都島嶼町村一部事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき管理し、本申込書に記載された内容を確認するため、出身学校及び町村役場、また提携先の学生寮事業者に提供します。
個人情報取り扱いの同意
必須
申し込みにあたり、上記個人情報の取扱いについて同意しますか?
同意します
<島外進学者支援制度について>
島しょ町村の義務教育を修了された方で、島外進学をされる方向けに、当組合が提携する学生寮の入館費用を一部立て替える制度です。
提携学生寮の入館にかかる費用のうち、入館保証金(5万円程度)を入館者に代わり当組合が立て替えます。
※退館に伴う費用(ルームクリーニング代等)はご本人負担となります。
また契約途中での退館の場合は、別途違約金が発生します。
●入寮希望者について
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
性別
必須
男性
女性
生年月日
必須
西暦
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住所
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〒
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市区町村
町名番地等
町名番地等がない場合は、「なし」とご入力ください。
在籍(卒業)中学校名
必須
在籍(卒業)高校名
進学予定学校名
必須
進学先確定時期
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日 頃
本制度を知ったきっかけ
必須
制度パンフレット
役場からの広報
先生からの紹介(保護者会等)
学生寮からの案内
その他
●保証人情報 ※原則、保証人は保護者とします。
氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
続柄
父
母
祖父
祖母
その他
電話番号
必須
-
-
こちらからお電話させていただく際のご連絡先を入力してください
携帯電話番号
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メールアドレス
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
入寮希望者と居住地が異なる場合はご入力ください。
●希望学生寮について
進学予定先への通学に便利な学生寮を、
webサイトから検索できます。
学生会館ドーミー
https://dormy-ac.com/
学生寮の部屋タイプは大きく下記に分かれます。
①シェアタイプ
部屋には基本的な家具のみ(一部洗面台付きの寮もあり)。
トイレ・シャワー・大浴場は共用となります。
大きなお風呂でゆったりつくろぎたい方、毎月の寮費を抑えたい方におすすめです。
②マンションタイプ
ワンルームマンションのように、居室にユニットバスが付いています。
キッチン付き、バス・トイレ別の寮もあります。
プライベートな水回りが欲しい方におすすめです。
部屋タイプの希望
必須
シェアタイプ(大浴場、シャワーブース、トイレ共用型)
マンションタイプ(部屋にトイレ・ユニットバスあり)
特にこだわりはない
希望する学生寮
入居希望の寮(ドーミー)が具体的に決まっていれば、
こちらに物件名を入力してください。
ご契約希望年数
必須
1年
2年
3年
4年
通信欄
ご質問等がありましたらこちらにご入力ください。
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