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島外進学者支援制度申込みフォーム

●お申込みに際しての注意事項
<個人情報の取扱いについて>
本フォームに入力頂きました個人情報の取扱いについては、「東京都島嶼町村一部事務組合個人情報の保護に関する条例(平成18年条例第10号)」に基づき管理し、本申込書に記載された内容を確認するため、出身学校及び町村役場、また提携先の学生寮事業者に提供します。
個人情報取り扱いの同意必須
申し込みにあたり、上記個人情報の取扱いについて同意しますか? 
<島外進学者支援制度について>
島しょ町村の義務教育を修了された方で、島外進学をされる方向けに、当組合が提携する学生寮の入館費用を一部立て替える制度です。
提携学生寮の入館にかかる費用のうち、入館保証金(5万円程度)を入館者に代わり当組合が立て替えます。
※退館に伴う費用(ルームクリーニング代等)はご本人負担となります。
 また契約途中での退館の場合は、別途違約金が発生します。
●入寮希望者情報
氏名必須
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セイ 
メイ 
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
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都道府県
市区町村
町名番地等

町名番地等がない場合は、「なし」とご入力ください。
在籍(卒業)中学校名必須
在籍(卒業)高校名
進学予定学校名必須
進学先確定時期必須
 月  日  頃  
●保証人情報 ※原則、保証人は保護者とします。
氏名必須
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フリガナ必須
セイ 
メイ 
続柄
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市区町村
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建物名

入寮希望者と居住地が異なる場合はご入力ください。
●希望学生会館情報
進学予定先への通学に便利な学生寮はこちらでご確認ください。
学生会館ドーミー https://www.gakuseikaikan.com/placehall/
希望学生会館必須
ご契約希望年数必須

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