入力内容保存／読込

健診施設機能評価Ver.5　受審申込

施設名必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
施設長名必須
担当者名必須
担当者様メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
FAX番号（任意）
 -  - 
受審種別必須
人間ドック実施指定契約（健保連等の推奨登録）必須
新規契約の場合、別途費用が発生いたします。
協会けんぽの人間ドック補助必須
施設形態必須
受審の目的必須
調査NGの曜日
（例：毎週火曜はセンター長不在のため不可）必須

訪問調査は書面調査票Excel提出後、最短でも3か月後以降になります。
リモート審査 可否
移転や改築の予定必須
事務局への連絡事項

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須

日月火水木金土
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910