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歯科訪問診療・口腔ケア申込書
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フリガナ
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女
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平成
昭和
大正
明治
年
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腫れている
入れ歯があわない・こわれた
咬みにくい
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介護認定
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要支援
要介護１
要介護２
要介護３
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要介護５
申請中
生活保護指定
有
無
医療保険
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有
無
障害者手帳
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有
無
かかりつけ歯科医院
有
無
医院名： 医師名：
-
-
かかりつけ主治医
有
無
医院名： 医師名：
-
-
患者さんはどんな状態（環境）ですか
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寝たきり
寝たり起きたり(15分くらい座っていることが出来る)
自力で移動出来る
移動に介助が必要
ご自宅の駐車スペース
有
無
近隣コインパーキング有
訪問診療希望日時を教えてください（希望曜日にチェックをしてください）
月：午前
月：午後
火：午前
火：午後
水：午前
水：午後
木：午前
木：午後
金：午前
金：午後
土：午前
土：午後
日：午前
日：午後
【問合せ先】
一般社団法人横浜市歯科医師会 歯科医療連携室
ＴＥＬ：0120－814－594
ＦＡＸ：0120－458－557
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