いずみの学校
SUMMER SCHOOL 2018
参加申し込みフォーム
※システム上、お申し込み時に受付のメールが自動的に送信されますが、タイミ
ングにより定員となり、ご希望のプログラムにご参加いただけない場合がござ
います。
後ほど、担当よりご連絡いたしますメールをもって受付完了となりますことを
予めご了承ください。
※【学生割】、【豊浦町民割】ご利用の方は、「コメント欄」に、ご利用対象の
方のお名前と合わせてその旨ご記入ください。
● 参加申込代表者記入欄 **********
※ご本人のプログラム参加/不参加にかかわらず、お申し込み内容について
ご連絡の取れる方をご記入ください。
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は入力必須です。
代表者お名前
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名
フリガナ
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名
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市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
*
-
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※代表者ご本人と確実に連絡の取れる携帯電話の番号等
FAX番号
-
-
メールアドレス
*
確認用
● 以下、参加者毎にご記入ください **********
※ご同行されるご家族で、プログラムに参加されない方は、プログラム欄の
『○ 同行のみ(プログラムには参加せず)』をご選択ください。
<参加者(1)>
(1)プログラム
*
A 1・2年生プログラム
B 3・4年生プログラム
C 5・6年生プログラム
D 幼稚園親子体験プログラム(定員となりました)
E 幼稚園プログラム(定員となりました)
F 大人の教育体験プログラム
G 大人の芸術体験プログラム
○ 同行のみ(プログラムには参加せず)
(1)お名前
*
姓
名
(1)フリガナ
*
姓
名
(1)性別
*
男性
女性
(1)生年月日
*
西暦
年
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日
(1)学年・ご職業
*
<参加者(2)>
(2)プログラム
A 1・2年生プログラム
B 3・4年生プログラム
C 5・6年生プログラム
D 幼稚園親子体験プログラム(定員となりました)
E 幼稚園プログラム(定員となりました)
F 大人の教育体験プログラム
G 大人の芸術体験プログラム
○ 同行のみ(プログラムには参加せず)
(2)お名前
姓
名
(2)フリガナ
姓
名
(2)性別
男性
女性
(2)生年月日
西暦
年
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日
(2)学年・ご職業
<参加者(3)>
(3)プログラム
A 1・2年生プログラム
B 3・4年生プログラム
C 5・6年生プログラム
D 幼稚園親子体験プログラム(定員となりました)
E 幼稚園プログラム(定員となりました)
F 大人の教育体験プログラム
G 大人の芸術体験プログラム
○ 同行のみ(プログラムには参加せず)
(3)お名前
姓
名
(3)フリガナ
姓
名
(3)性別
男性
女性
(3)生年月日
西暦
年
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日
(3)学年・ご職業
<参加者(4)>
(4)プログラム
A 1・2年生プログラム
B 3・4年生プログラム
C 5・6年生プログラム
D 幼稚園親子体験プログラム(定員となりました)
E 幼稚園プログラム(定員となりました)
F 大人の教育体験プログラム
G 大人の芸術体験プログラム
○ 同行のみ(プログラムには参加せず)
(4)お名前
姓
名
(4)フリガナ
姓
名
(4)性別
男性
女性
(4)生年月日
西暦
年
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日
(4)学年・ご職業
<参加者(5)>
(5)プログラム
A 1・2年生プログラム
B 3・4年生プログラム
C 5・6年生プログラム
D 幼稚園親子体験プログラム(定員となりました)
E 幼稚園プログラム(定員となりました)
F 大人の教育体験プログラム
G 大人の芸術体験プログラム
○ 同行のみ(プログラムには参加せず)
(5)お名前
姓
名
(5)フリガナ
姓
名
(5)性別
男性
女性
(5)生年月日
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年
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日
(5)学年・ご職業
● その他、以下の点についてお聞かせください **********
○宿泊先
※宿泊先がお決まりでしたらご記入ください。
○交通手段
※(例)成田空港→新千歳空港→レンタカーで移動
→豊浦着
○昼食について
※プログラムに参加されない同行者の方で昼食をご希望
の方はこちらで纏めてお食事を用意させていただきま
すので、上記にご希望数をご記入ください。
(プログラムに参加される方は全て昼食付きです)
【記入例】
7/28(土):1人分
7/29(日):1人分
7/30(月):1人分
○コメント欄
※ 参加者の方で食物アレルギーをお持ちの場合は、
こちらのコメント欄にお書きください。
【記入例】 お名前:卵・乳製品にアレルギーあり
※【学生割】、【豊浦町民割】ご利用の方は、こちらの
コメント欄に、ご利用対象の方のお名前と合わせて、
その旨ご記入ください。
※ 何かお気づきの点、ご意見、ご希望、ご質問等が
ございましたら、こちらのコメント欄にご記入くだ
さい。
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