いずみの学校
SUMMER SCHOOL 2018
参加申し込みフォーム

 ※システム上、お申し込み時に受付のメールが自動的に送信されますが、タイミ
  ングにより定員となり、ご希望のプログラムにご参加いただけない場合がござ
  います。
  後ほど、担当よりご連絡いたしますメールをもって受付完了となりますことを
  予めご了承ください。

 ※【学生割】、【豊浦町民割】ご利用の方は、「コメント欄」に、ご利用対象の
  方のお名前と合わせてその旨ご記入ください。
● 参加申込代表者記入欄 **********
 ※ご本人のプログラム参加/不参加にかかわらず、お申し込み内容について
  ご連絡の取れる方をご記入ください。

  *は入力必須です。
 代表者お名前
姓 
名 
 フリガナ
姓 
名 
 ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
 電話番号
 -  - 
※代表者ご本人と確実に連絡の取れる携帯電話の番号等
 FAX番号
 -  - 
 メールアドレス

確認用
● 以下、参加者毎にご記入ください **********
 ※ご同行されるご家族で、プログラムに参加されない方は、プログラム欄の
  『○ 同行のみ(プログラムには参加せず)』をご選択ください。
<参加者(1)>
 (1)プログラム
 (1)お名前
姓 
名 
 (1)フリガナ
姓 
名 
 (1)性別
 (1)生年月日
西暦  年  月  日 
 (1)学年・ご職業
<参加者(2)>
 (2)プログラム
 (2)お名前
姓 
名 
 (2)フリガナ
姓 
名 
 (2)性別
 (2)生年月日
西暦  年  月  日 
 (2)学年・ご職業
<参加者(3)>
 (3)プログラム
 (3)お名前
姓 
名 
 (3)フリガナ
姓 
名 
 (3)性別
 (3)生年月日
西暦  年  月  日 
 (3)学年・ご職業
<参加者(4)>
 (4)プログラム
 (4)お名前
姓 
名 
 (4)フリガナ
姓 
名 
 (4)性別
 (4)生年月日
西暦  年  月  日 
 (4)学年・ご職業
<参加者(5)>
 (5)プログラム
 (5)お名前
姓 
名 
 (5)フリガナ
姓 
名 
 (5)性別
 (5)生年月日
西暦  年  月  日 
 (5)学年・ご職業
● その他、以下の点についてお聞かせください **********
○宿泊先

※宿泊先がお決まりでしたらご記入ください。
○交通手段

※(例)成田空港→新千歳空港→レンタカーで移動
    →豊浦着
○昼食について

※プログラムに参加されない同行者の方で昼食をご希望
 の方はこちらで纏めてお食事を用意させていただきま
 すので、上記にご希望数をご記入ください。
  (プログラムに参加される方は全て昼食付きです)
  【記入例】 
    7/28(土):1人分
    7/29(日):1人分
    7/30(月):1人分
○コメント欄

※ 参加者の方で食物アレルギーをお持ちの場合は、
  こちらのコメント欄にお書きください。
  【記入例】 お名前:卵・乳製品にアレルギーあり

※【学生割】、【豊浦町民割】ご利用の方は、こちらの
 コメント欄に、ご利用対象の方のお名前と合わせて、
 その旨ご記入ください。

※ 何かお気づきの点、ご意見、ご希望、ご質問等が
  ございましたら、こちらのコメント欄にご記入くだ
  さい。
○いずみの学校のサマースクールの情報を何/どこで知りましたか?