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3keysまなボラエントリーフォーム

【個人情報の取得について】
登録の際には個人情報（生年月日、学歴、所属、住所、連絡先、写真等）を頂戴しています。こちらは指導者決定において必要な情報として活用させて頂きますので必ずご記入ください。ボランティア保険加入の関係から、必ず身分証明書と情報を揃えてください。

また子どもの関係者等がボランティアを装い、子どもや児童福祉施設に関する情報を取得しようとする等、子どもの安全を脅かす事件に発展しないためにも、必ずボランティアの皆様の情報を頂戴しております。

行政等の判断でDV・虐待等から保護されている子どもたちもおりますので、厳しい基準になっていますが、登録を希望される方はあらかじめご了承ください。
なお、虚偽の情報で登録をした場合、活動や登録を停止させて頂く場合がありますので、虚偽の情報でのご登録はご遠慮ください。
登録会参加日時
名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 

カタカナ入力
性別必須
生年月日必須
西暦  年  月  日 
職業(複数選択可)必須
現在の職業（所属先・部署名）必須

※ex. □□株式会社
※ex.　現在は主婦です。以前は●●にて△△をしていました。

※部署名をご記載ください。
ex.●●部　△△課
該当する学歴必須

当てはまるものすべてお選びください。(在学中の学歴も含む)
※マッチングの際に参考にしております
出身高校名必須
出身短大・学部・学科必須

※学部、学科名までご記載下さい。
専門学校・学部・学科必須

※学部、学科名までご記載下さい。
出身大学・学部・学科必須


※学部、学科名までご記載ください。
出身大学院・研究科・専攻必須




※研究科、専攻までご記載ください。
最終学歴必須

在学中の場合、在学中のものをお選び下さい。
最終学歴 卒業年度必須
西暦  年  月 
在学中の方は卒業予定年度をご記載下さい。
主たるメールアドレス(PC・携帯どちらでも可)必須

確認用
※メールのドメイン指定受信を設定されている方は、@3keys.jpからのメールが受け取れる受信設定に変更お願いします。
従たるメールアドレス（PC・携帯どちらでも可）必須

※主たるメールアドレスでPCアドレスを記載の場合、携帯の連絡先をご記入ください。
※主たるメールアドレスとは異なるアドレスをご記入ください。
主たる電話番号必須
 -  - 
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

ボランティア保険登録時に必須のため詳細にご入力お願いします。
路線名必須

ex　JR○○線
最寄駅名必須

ex　○○駅
志望理由必須
志望理由詳細(200～300字程度)必須

志望理由の補足やそう思ったきっかけや理由を教えて下さい。
持っている資格
持っている資格詳細
参考となる経験

経験したことがあるものをお選びください。
参考となる経験詳細(なるべく具体的に)

子どもと接したり、指導するにあたって参考となる経験をお書き下さい。
ex. 塾講師で高校生の数学・英語を3年間教えていました
ex. 中学校の教員免許を所持しています
ex. 児童養護施設での2週間の実習経験あり
指導可能教科必須
対応可能な範囲必須
指導教科・範囲の詳細・補足
現在ボランティア保険に加入していますか必須

ボランティア保険は年度更新制となっているため、今年度に加入した方以外は「加入していない」をお選びください。
本人特定ができる写真（上限3MBまで）必須
5Mバイトまで 複数ファイルを送るには
同姓同名での登録などが増えてきており、ご協力ください。画像ファイルはPNG形式もしくはJPEG形式のいずれかでお願い致します。証明写真でなくても顔が特定できればどの写真でも構いません。
登録可能期限（やめる時期が決まっている場合）
西暦  年  月 
大学の卒業、仕事の転勤などの理由でやめる時期が決まっていたら、記載下さい。現段階で特に期限がない場合は、記載なしで結構です。
どちらでこの情報を知りましたか必須
弊団体を知った場所、経路などを差支えない範囲で教えてください
備考