入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【 みんなちがって それがいい!】
Talk & Live Show
動画購入 お申込みフォーム
お名前
必須
フリガナ
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
メールアドレス
必須
確認用
フォーム送信後、事務局よりお振込先メールが届きます。
※ 迷惑メールに振り分けられることが多いようですので、
必ず迷惑メールフォルダをご確認ください。
※ 携帯のキャリアメールの方は、以下のアドレスの受信設定をお願いいたします。
bokuiki2025@gmail.com
携帯電話番号
必須
-
-
メール不達確認のため、ショートメールをお送りさせていただく場合がございます。お間違いのないようご記入ください。
このイベントを誰からお知りになりましたか?(複数選択可)
必須
たなやん(田中悠)
KOHEI(長崎康平)
れいちぇる(木﨑麗子)
まつもとあい(松本愛)
あやぽん(山本綾)
友人から
チラシ
SNS
その他
メッセージがありましたらどうぞ♪
ありがとうございます!
お振込完了をもちまして、お申込み完了となります。
返信メールに記載の振込先までお振込ください。
ありがとうございます♫
【 僕らはみんな生きている!?運営事務局 】
ホームページ:
https://bokuiki2025.wixsite.com/soregaii
メール:
bokuiki2025@gmail.com
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。