入力内容保存/読込

ミネラルファスティング申込みフォーム

お申込みいただきありがとうございます。
カウンセリング日をおってご連絡させていただきます。
注意事項、申込規約に同意の上、以下フォームにご入力のうえ「確認画面へ」ボタンを押してください。
メールフォーム送信後すぐに返信メールアドレスに「自動返信メール」をお送りしています。

※Gmail、Yahoo!、hotmailなどのフリーメールや携帯からのメールでお申込みの方は、弊社からの返信が「迷惑メール」に振分けられる、または受信できていない可能性があります。
「info@run-up.net 」からのメールが受信できるようドメイン指定をお願いしたします。
ファスティングの種類必須
カウンセリング希望日必須

※第3希望までお書きください。
※カウンセリング時間は下記になります。
・平日夜⇒19時~21時
・土日祝⇒15時~17時もしくは15時~18時
ファスティングの目的必須

※複数選択可
お名前必須
年齢必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メッセージ

当店は、お問い合わせの際にお客様からご提供いただく個人情報を、以下の目的でのみ利用します。
当社は、個人情報保護法その他の法令により認められる事由がある場合を除き、お客様ご本人の同意がない限り、これらの目的の範囲を超えて個人情報を利用することはありません。1)ファスティングプログラムの運営、2)ファスティングプログラムの質の向上を目的としたアンケート調査のご協力依頼、3)ファスティングプログラムのご案内の送信、4)当店の商品の品質やサービスの質の向上を目的としたアンケート調査のご協力依頼、5)当店の商品やサービスのご案内の送信。また、当店は、個人情報の第三者提供については、個人情報保護法その他の法令を遵守します。
上記内容に同意していただける場合に限り、本フォームよりお問い合わせください。