瀬戸病院 里帰り出産予約フォーム
里帰り出産は予約制になっておりますので、当院にて出産をご希望の方はお早めに、下記のフォームにて必要事項を入力し出産予約をお取りください。お電話でもご予約可能です。(代表電話:04‐2922‐0221)
●32週6日迄に健診の予約をお取りの上、当院への転院をお願いいたします。
●合併症等がある場合には当院ではお受け出来ずに高次医療機関へ紹介させていただく可能性もありますことを予めご了承ください。
●健診にご来院される際には、必ず事前にお電話にて予約をお取りの上、ご来院下さい。
●転院初診時に分娩申込み用紙へのご記入と分娩予約金の1万円をお預かりいたします。分娩予約金の1万円は退院時に分娩入院料金からご清算させていただきますので、預かり証は大切に保管してください。
お名前
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フリガナ
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姓
名
電話番号
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メールアドレス
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確認用
診察券
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持っている
持っていない
診察券番号
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生年月日
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分娩予定日
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