桜台マタニティクリニックからの思い出の絵本プレゼント

■お願い:お名前に旧字がある場合、文字化けになる可能性があります。お手数をおかけしますが、最後の補足説明欄にできる範囲でのご説明をお願いします。
1.申込者必須
2.ご希望のイラストの種類必須

全イラストは下記URLをクリックし「画と文」でご覧いただけます。*高砂薫版は現在製作中のため、お申し込みいただけません。もうしばらくお待ちください。https://www.crossroads.co.jp/index.php?%E3%82%B0%E3%83%AA%E3%83%BC%E3%83%86%E3%82%A3%E3%83%B3%E3%82%B0%E7%B5%B5%E6%9C%AC
3.産婦人科コード
4.産婦人科名称
5.申し込み日
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7.お父さまの姓名

扉ページに著者名として記載されます。
8.お母さまの姓名

扉ページに著者名として記載されます。
9.お子さまの名前必須

お子さまのお名前は名字なしでご入力ください。
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11.お子さまの愛称

愛称を記入されますと、2ページ以降のお名前がすべて愛称で記載されます
12.お子さまの身長

センチ
13.お子さまの体重

グラム
14.ご出産年月日必須
西暦  年  月  日 
15.一か月健診日
西暦  年  月  日 
16.電話番号必須
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