入力内容保存/読込

カリヨンの杜 ショートステイ申し込み

~~~申込み時 注意点~~~
①2ヶ月前の1~15日にこちらからお申込みください。
例) 2023年6月に利用したい場合は、4月1日~15日までにお申し込みください。
②申し込み月末までに、調整会議の結果(利用の可否・利用日)を登録していただいたアドレス宛にメールにてご連絡します。
③お申し込みいただいた翌月になっても返信がない場合は、メールが届いていない可能性もありますのでカリヨンの杜(048-797-6915)までご連絡ください。
④ホームページからの申し込みや、メールでの受け取りが困難な場合はご相談ください。
お名前必須
メールアドレス必須
電話番号必須
 -  - 
カリヨンの杜で外来受診またはショートステイ利用経験必須
<第一希望日>入所・退所日
西暦  年  月  日  ~  西暦  年  月  日 
<第二希望日>入所・退所日
西暦  年  月  日  ~  西暦  年  月  日 
利用理由必須
薬や栄養の変更点
備考欄

薬や栄養の変更がございましたら詳細をこちらへご記入ください。
その他、ご希望などがございましたらこちらへご記載ください。
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910
303112345678910111213141516171819202122232425262728293012345678910