一人親方労災　新規加入申込フォーム

労働保険事務組合　愛知県中部建設業一人親方組合
愛知県一宮市栄4丁目6番8号　一宮商工会議所会館5階　TEL 0586-85-8688

・労災保険の特別加入の申請等に関する事務
・労働保険料に係る徴収金の申告・納付に関する事務
・その他労働保険特別加入についての申請・届出・報告等に関する事務

について、事務委託いたします。

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確認用

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都道府県
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町名番地等
建物名

生年月日

年月日

電話番号
（自宅もしくは事業所）

- -
自宅、事業所に電話番号がない場合は、「携帯電話番号」を記載してください。

携帯電話番号

- -

ＦＡＸ番号

- -

作業内容

その他を選択した場合は、下記に具体的な仕事内容を記載してください。
（内容によって、お引き受けできない場合があります）

右の「特定業務」に従事したことがありますか

特定業務従事歴がある場合、健康診断が必要となります。（費用は無料）
健康診断の結果によって、加入できない場合があります。

上記の「特定業務」従事歴「あり」を選択した場合、
従事したその「期間」

例：平成10年４月頃　～　現在に至る

希望する給付基礎日額を選択

入金先

三菱ＵＦＪ銀行へ振込（口座は、追って連絡します。）

現金を持参します

加入希望日

保険料は、「月」単位となります。
例：7月28日加入希望　→　7月分から組合費と保険料が発生します。

誓約書の届出完了かつ入金確認後に、即時加入希望

具体的な加入希望月日（下記へ記入）

年月日

注意事項・誓約

上記の通り、貴組合に労働保険および労災保険の事務処理を委託するとおもに、案内に記載された『条件・注意事項』を確認し、かつ下記の事項を承諾の上、違背なく貴組合の定款および規則等を尊守することを誓約します。

１.　労働保険料および会費の納入は、必ず愛知県中部建設業一人親方組合の指定する日までに納入します。

２.　住所・氏名の変更、給付日額の変更その他　労災保険特別加入事項に関する必要事項の変更については、速やかに貴組合へ報告いたします。

３.　労働安全衛生法を尊守し、業務災害の防止と安全に努めます。

４.　保険料の納入を遅延した場合、その他組合に提出すべき一切の書類の記載事項に、故意または重大な　過失によって事実と異なった記載をしたことが判明した結果、労災保険の不支給または組合員としての　資格を取り消された場合も一切の異議申立を行わないことを誓約いたします。

上記について、承諾し、誓約いたします。

【添付ファイル】
加入者本人の
「運転免許証」
もしくは「住民票」、

外国人の方は、
「在留カード」

4Mバイトまで複数ファイルを送るには
加入者本人の「運転免許証」もしくは「住民票」

の写真もしくはＰＤＦを添付してください。

その他メッセージ

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