入力内容保存/読込

初診のオンライン診療:問診票

<問診票ご記入の前に必ずお読みください>

当院では、新型コロナウイルス 対策時限措置の保険診療での
初診オンライン診療を行っています。

初診オンライン診療の受診を希望される方は、
当院まで一度お電話にてご相談ください。
023-634-3300
※医師による許可があった方のみ、オンライン診療の実施が可能です。

お電話での相談がお済みで、当院スタッフの指示があった方のみ、
下記の問診票入力へお進みください。

ドメイン指定受信・メール指定受信をご利用の方は、
wadanaikaclinic@gmail.com を受信できるよう設定してください。
1. 基本情報
■お名前必須
■ふりがな必須
■住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
■当院からお電話して良い連絡先必須
電話番号  -  - 
■メールアドレス必須

確認用
■性別必須
■生年月日必須
  年  月  日 
年齢:  歳  
■身長
 cm  
■体重
 kg  
■勤務先・学校
■職業
■勤務先電話番号
 -  - 
2.当てはまるものにチェックをつけてお答えください
今日はどうされましたか?
■風邪症状(複数回答可)
■熱は何度ありますか?
測定した時間  時頃   度  
■腹部症状(複数回答可)
■胸部症状(複数回答可)
■その他の症状(複数回答可)
■その他の症状はこちらにご記入ください
■症状はいつからですか?必須

 日前から  

これまでの病気等について詳しく教えてください
■普段利用されている病院・クリニックはありますか?

※かかりつけ医があれば教えてください
※複数ある場合は、全て記載してください
■現在治療中の病気、過去に治療を受けた病気はありますか?必須


その他: 
■これまでの診察の記録について
これまでの他の医療機関での診察の経過、血圧データ等の情報があれば、記載してください
■飲んでいる薬はありますか?必須

薬品名: 
■お薬手帳のお写真
6Mバイトまで
※お薬手帳等がありましたら、現在飲んでいるお薬の写真をアップロードしてください
■お薬や食品でアレルギーが出たことはありますか?必須

薬品名: 
食品名: 
■手術をされたことはありますか?必須

いつ頃: 
部位: 
■一ヶ月以内に海外渡航をしましたか?必須

渡航先 
■新型コロナウイルス感染症の感染・疑いのある方が身近にいらっしゃいますか?
■女性の方:妊娠・授乳について

現在妊娠  ヶ月  

3. ご希望の薬局について
ご希望の薬局はありますか?
上記で指定の薬局を希望するを選んだ方
薬局名 
電話番号  -  - 
4. 保険証・医療証アップロード
■保険証の写真必須
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
※保険証の写真を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします。
■医療証の写真 ※お持ちの方のみ
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
※医療証の写真を撮影の上、上記よりアップロードをお願いします
■自由記入欄

※事前に医師に伝えたいことなど、何かありましたらご自由にご記入ください
5. 初診のオンライン診療についての注意事項・同意について
「初診のオンライン診療説明書」を下記よりご確認ください。

▼下記をクリック▼
http://urx.space/TzvD
同意の確認必須
私は、「初診のオンライン診療説明書」を読み、
下記の内容について理解しました。

(1)オンライン診療について
(2)オンライン診療の限界について
(3)情報漏えい・セキュリティリスクに関する責任の範囲について
(4)急病、急変時の対応について
(5)処方・支払い方法について

上記を踏まえて、オンライン診療の実施に同意します。

6. 当院をお知りになったきっかけ
当院をお知りになったきっかけを教えてください必須