Royal Color　診断お申込み

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商品名
単価
注文数
小計
① 特別セットD Plus Gスペシャル G PsS
148,000円
個
円
②　BUSINESS COLOR PASSPORT特別　Biz8p セット PsS
168,000円
個
円
③　イエローカード（5期・１１期・１７期）中１期（DNA解析)
39,800円
個
円
④　ビジネス対応型 魔方陣作成（DNA解析診断込み）
46,800円
個
円
⑤個人対応型 魔方陣作成（DNA解析診断込み）
46,800円
個
円
⑥　ハッピーバースディ診断
23,800円
個
円
⑦　2021年版 開運特別セット（ポストカードサイズ3種+2枚のカード）Pink Line7ヶ国受光
23,800円
個
円
⑧　運気のカード（DNA解析）With　Super Peak
39,800円
個
円
[送料]
円
[合計]
円
2019年版 開運特別セット（ポストカードサイズ3種+2枚のカード）のお申し込みはいただけますが、お届けは、2019年1月11日からお申し込み順にお届けいたします。

2019年版 開運特別セット（ポストカードサイズ3種+2枚のカード）は、国内限定数200セットとなります。

2019年版 開運特別セット（ポストカードサイズ3種+2枚のカード）の、お申し込み受け付けは2018年4月1日～限定数終了までとさせていただきます。
お名前＊
姓 
名 
フリガナ＊
姓 
名 
お名前
ローマ字表記＊
姓 
名 

診断するお名前のローマ字表記のご指定がある場合、ご記入をお願いいたします。ご指定がない場合は、視覚色彩心理学日本語→ローマ字基準変換法式で行います。（基本ヘボン式）
出生日＊
西暦  年  月  日 
性別＊
血液型＊
利き手＊

乳幼児期に矯正により変更された場合矯正前の利き手を選択してください。
本人出生地＊

出生地が海外の場合は、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。
ＤＮＡ診断をご希望の場合は、都道府県名選択でDNA診断申込みを選択してください。
母親出生地＊

出生地が海外の場合は、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。
ＤＮＡ診断をご希望の場合は、都道府県名選択でDNA診断申込みを選択してください。
父親出生地＊

出生地が海外の場合は、国名、都市名をメッセージ欄にご記入をお願いいたします。
ＤＮＡ診断をご希望の場合は、都道府県名選択でDNA診断申込みを選択してください。
メールアドレス＊

確認用
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号＊
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ＤＮＡ診断お申込みの場合は、頭髪５ｃｍを3本を下記送付先宛て、お申込みの後、送付願います。
お申込み総額に10,800円（消費税込）を加算してお振込をお願いいたします。
送付先：　〒252-0024神奈川県座間市入谷5-32-2-404　
視覚色彩心理研究所　中央診断センター宛　ご送付をお願いいたします
メッセージ
お申込みありがとうございます。
診断報告書は、入金確認後3週間～4週間で、お申し込みご住所へ、
ＪＰ日本郵便「レターパックPlus」でお届けいたします。

後ほどお振込のご案内をさせていただきます。