集団健康診断の申し込み

下記に入力して申し込みをお願いします。

氏名・カナ氏名必須

例）土建太郎　ドケンタロウ

生年月日必須

例）昭和○○年×月△日

性別必須

男性

女性

受診者区分必須

土建国保加入者

土建国保家族加入者

組合のみ加入者（小平東村山支部限定）

上記に当てはまらない方　※基本健診代９，５００円

土建国保記号・番号

※土建国保加入者のみ

例）３４-００００１

住所必須

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

住所と異なる場所へ送付を希望する場合は入力してください

〒	－
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

連絡先必須

090-xxxx-xxxx

受診する医療機関必須

【２/９（日）】みその診療所

【３/２３（日）】北多摩生協診療所

有料オプションの選択
【みその診療所】

胃のレントゲン　７０００円　※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円

腹部がん（消化器・すい臓）検査　３５００円

前立腺がん検査　１５００円　※５０歳以上の土建国保加入者は５００円

大腸がん検査　１２００円　※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯

有料オプションの選択
【北多摩生協診療所】

胃のレントゲン　７０００円　※５０歳以上の土建国保加入者は３０００円

腹部がん（消化器・すい臓）検査　３５００円

前立腺がん検査　１５００円　※５０歳以上の土建国保加入者は５００円

大腸がん検査　１２００円　※４０歳以上の土建国保加入者は無料付帯

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