30日保証ダイエット申込フォーム

30日全額返金ダイエットのお申し込みありがとうございます。
必要事項を入力してください。

お名前必須

フリガナ必須

メールアドレス必須

確認用

ご住所必須

お電話番号必須

- -
携帯電話をお持ちの場合は、携帯電話をお願いします。

お試しされたいフレーバー必須

お好きなお味をお選びください。
おすすめは、チョコレート、クッキー＆クリーム、ストロベリー、オレンジクリームです。
とってもおいしいです^^
（最大で2種類まで選んでいただけます）

お渡しの方法必須

CoCo de ハーブでお渡し

ご自宅にお届け（ご住所によってはお選びいただけません）

郵送（送料500円ご負担いただきます）

いずれかの方法をお選びください。

個人情報の取り扱いについて必須

同意する

お預かりしましたお客様の情報は、30日全額返金保証ダイエットにおいてのみ使用いたします。
また、アドバイスコールをしていただくアドバイザーの方には、お伝えします。

メッセージ

ご質問などございましたら、こちらにご記入ください。