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【UCPC認定試験：事前トレーニング】申込フォーム

■申込期間
随時、ただし試験実施1ケ月前は、指導者が試験員を兼ねることを避けるため指導者が少なくなります。

ZOOMを利用したオンライン指導になります。
※ＭＲＩ以上
※参加費（MRIの場合：6300円／1時間）は事前にお振込みください
　協会SVの料金と同じになります。
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確認用
hotmailとoutlookのアドレスは不達となる場合がありますので、できましたら他のアドレスでお願いいたします。
決定した指導者にアドレス・電話番号を公開してもよろしいでしょうか？必須

いいえの場合は、指導者と調整できないこともあります。
【メールアドレスの入力間違いにご注意ください。】
お申込み後、24時間以内に受講受付メールが届きます。
もし届かない場合はメールアドレスが間違っている可能性がございますので、
yousei@mentalrescue.org までお知らせください。
電話番号必須
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会員番号（会員のみ）

会員の方は記載をお願いします。
お忘れの場合は、空欄でかまいません。
日時候補を３，４候補次に記載ください。指導者の予定もありますが、優先順位があるかたは、その旨備考に記載ください。
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候補日時２必須
候補日時３必須
候補日時４必須
指導者の希望
指導者の希望がある場合はこちらに記載ください。
備考

内容について質問、上記の候補日時の優先順位やリクエストがあればお寄せください。特になければ空欄のままで構いません。