入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
ホメオパシーホームケアマスター講座 ライト★ 申込フォーム
2022年7月より開講する動画講座の申込フォームです。
お名前
必須
メールアドレス(テキストデータを受け取れるアドレスをご記入ください)
必須
確認用
自然療法の講師、またはホメオパスですか?
必須
はい
いいえ
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
海外在住の方はご記入ください。どちらの国にお住まいですか?
電話番号
必須
-
-
Facebookの登録名
同姓同名のアカウントがある場合、区別できるポイントもお知らせください。
https://www.facebook.com/
●
facebookアカウントの●の部分を記載ください。
受講歴と受講料の確認
必須
今回の講座受講がはじめて:5万5000円
入門講座または入門Plus+を受講している:4万8400円
マスター講座を受講している(再受講):2万2000円
お支払い回数(再受講の場合は、一括での銀行振込のみとなります)
必須
一括での銀行振込(申込から3日以内)
Paypal 5回分割払い(1回目:申込から3日以内、2回目〜5回目は毎月払い)
Paypal 10回分割払い(1回目:申込から3日以内、2回目〜10回目は毎月払い)
紹介者名
*講座をご紹介してくださった方がいる場合、ご記入ください。
一言メッセージをお願いします。質問タイム(30分)の希望日時(曜日や時間帯)などございましたら、お知らせください。
必須
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。