入力内容保存/読込

心屋塾オープンカウンセリング参加申込フォーム

【日時】 2021年11月20日(土) 13:00~15:00
       *開場は15分前です。

【場所】 広島市まちづくり市民交流プラザ 南棟4階 会議室C
       広島市中区袋町6-36
       http://www.cf.city.hiroshima.jp/m-plaza/kotsu.html

【持参物】 筆記用具

【お願い】 マスク着用での参加をお願いします。
      会場には、手指消毒のアルコールを準備しておりますので、
      入室時にご使用ください。
      当日発熱がある等体調がすぐれない場合には、無理をせず
      次回のご参加をお待ちしています。
      

【担当】 心屋認定カウンセラー
     入門講座インストラクター ナカムラ ユウコ(なゆ)
お名前必須
フリガナ
姓 
名 
年齢
 歳  
メールアドレス必須

確認用
自動返信メールが届きますので、「@gmail.com」からのメールが受信できるよう設定をお願いします。
当日連絡先
 -  - 
緊急時にのみ使用させていただきます。
ご住所
都道府県
市区町村
町名番地等

*市区名までご記入ください。
ご相談内容、メッセージなど必須
お気持ち金(寄付金)制度について必須

お気持ち金制度について ⇒ https://www.kokoro-ya.jp/counseling/counseling-open/
お申込みありがとうございます。

【個人情報の取扱いについて】
ご記入いただいた個人情報に関しては、当オープンカウンセリングの運営に限り使用し、終了後は破棄いたします。
なお、感染症関連の対応として、4週間の保管期間を設け必要に応じて、ご連絡する場合があります。ご了承ください。

【お問い合わせ先】
お申し込み後、24時間連絡が経過しても返信がない場合には、下記までメールにてお問い合わせください。
 nayuta.sp@gmail.com