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・生まれた時間
　（母子手帳に記載されている正確な時刻を24時間表記で記載してください。不明な場合は「不明」もしくは、わかる範囲で「朝」「夕方」などとお知らせください）
・生まれた場所
　（市区町村名まで）

※ ご質問等がございましたら、備考欄に記載してください。

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お送りいたします。

通常、お申込より24時間以内にご連絡をいたします。

万が一、48時間以内に連絡がない場合は
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