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「オンライン問診票」 ナカイデンタルオフィス
安全で適正な治療のために
ナカイデンタルオフィスでは、患者様の健康を保つためにお役に立ちたいと考えています。痛みやお困りごとを改善するだけでなく、食事が楽しいから、美しい歯で素敵な笑顔まで、最善の提案とサービスをご提供いたします。
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火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
午前中
午後の早い時間
午後の遅い時間
当院をお知りになった理由
家族、親戚、知人が来ている
インターネットから
本や雑誌を見て
職場が近い
家が近い
建物を見て
(補足)当院をお知りになった理由
紹介者、検索キーワード、書籍名など
特記事項
歯とお口について教えてください。
1.今回来院された理由をお選び下さい(主訴)
必須
歯が痛い
歯ぐきが腫れて痛みある
歯ぐきが腫れて痛み無い
顎が痛い
歯に食べ物が挟まる
歯石を取ってほしい
フッ素を塗ってほしい
歯が欠けた
歯を抜いてほしい
詰め物が取れた
歯並びが気になる
その他
1-2上記で気になる点があれば教えてください
2.どこの歯が気になるかお選び下さい
必須
右上奥
右下奥
前上
前下
左上奥
左下奥
頬
舌
唇
顔
その他
2-2上記で気になる点があれば教えてください
3.気になったのはいつからでしょうか
きっかけがありましたら教えてください
4.どんな時にお痛みが出るか教えてください(痛みのある方)
現在も痛い
何もしなくても痛い
食事中に痛みが出る(冷たい物)
食事中に痛みが出る(熱い物)
食事中に痛みが出る(甘い物)
噛んだ時(硬い物)
噛んだ時(普通の物)
噛んだ時(軟らかい物)
歯ブラシを当てた時
その他
4-2上記で気になる点があれば教えてください
5.どのような痛みが出るかお選び下さい(痛みのある方)
ズキズキ痛む
しみた後に痛みが続く(時間を教えてください)
しみた後すぐに治まる
鈍い痛み
違和感
その他
5-2上記で気になる点があれば教えてください
6.今までにかかった病気がありましたら教えてください。
高血圧症
血圧:最高( )最低( )
脳疾患
脳梗塞( )その他( )
心臓疾患
狭心症( )心筋梗塞( )弁膜症( )不整脈( )ペースメーカー(有,無)
糖尿病
インスリン注射。あり / なし
腎臓疾患
透析なし / 透析あり(週 回)
肝臓疾患
A型 / B型 / C型 / その他
胃腸疾患
胃潰瘍 / その他
呼吸器疾患
肺炎 / その他
アレルギー
喘息 /鼻炎 /皮膚炎(原因 ) 金属 / 薬( )/ 食品( )
骨粗鬆症
錠剤or注射 / デノスマブ / ダイドロネル / フォサマック/ ボナロン / ベネット
その他の病気についてあれば教えてください
日々の生活について教えてください。
7.現在の健康状態について教えてください
● 睡眠不足、発熱、疲労、下痢、その他 ● 妊娠(第 ヶ月) ● 出産直後( ヶ月後)授乳中(1日 回位)
8.現在服用中の薬があれば教えてください
9.かかりつけの病院や先生がいらっしゃいましたら教えてください
● 主治医( ) ● 病院と先生( )
10.喫煙、習慣的な飲み物、間食の取り方について教えてください
● 喫煙習慣(1日の本数、喫煙歴、過去に吸っていた( )年前、( )年間 ● 習慣的な飲み物はある(飲み物名 ) ● 間食の取り方は不規則、規則正しい、あまりしない
11.お口のお手入れについて教えてください
● 歯磨習慣(起床後、食後朝/昼/夕)就寝前、その他 ● 歯磨きの時間( )分 ● 歯ブラシ以外の清掃用品(フロス,歯間ブラシ,その他) ● 歯磨き方法(習ったことがない、ある)
12.お口の中の状態や歯の使い方について教えてください
● 硬い物を食べた時、歯磨き時、歯ぐきから血が出ますか? (出る / 出ない / 時々出る) ● 口臭があると言われた事がありますか? (ある / ない / 分からない) ● 食べ物が歯の隙間に引っ掛かりますか? (よく引っ掛かる / 引っ掛からない / 分からない)
問診票の記入、おつかれさまでした。
お預かりした個人情報は厳重に管理し、最良の治療に活かしてまいります。
管理責任者、
ナカイデンタルオフィス院長、中井 大介
大阪府岸和田市沼町1-31 電話
072-447-8148
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