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「オンライン問診票」 ナカイデンタルオフィス

安全で適正な治療のために
 
ナカイデンタルオフィスでは、患者様の健康を保つためにお役に立ちたいと考えています。痛みやお困りごとを改善するだけでなく、食事が楽しいから、美しい歯で素敵な笑顔まで、最善の提案とサービスをご提供いたします。
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当院をお知りになった理由
(補足)当院をお知りになった理由

紹介者、検索キーワード、書籍名など
特記事項
歯とお口について教えてください。
1.今回来院された理由をお選び下さい(主訴)必須
1-2上記で気になる点があれば教えてください
2.どこの歯が気になるかお選び下さい必須
2-2上記で気になる点があれば教えてください
3.気になったのはいつからでしょうか
きっかけがありましたら教えてください
4.どんな時にお痛みが出るか教えてください(痛みのある方)
4-2上記で気になる点があれば教えてください
5.どのような痛みが出るかお選び下さい(痛みのある方)
5-2上記で気になる点があれば教えてください
6.今までにかかった病気がありましたら教えてください。
高血圧症
脳疾患
心臓疾患
糖尿病
腎臓疾患
肝臓疾患
胃腸疾患
呼吸器疾患
アレルギー
骨粗鬆症
その他の病気についてあれば教えてください
日々の生活について教えてください。
7.現在の健康状態について教えてください
8.現在服用中の薬があれば教えてください
9.かかりつけの病院や先生がいらっしゃいましたら教えてください
10.喫煙、習慣的な飲み物、間食の取り方について教えてください
11.お口のお手入れについて教えてください
12.お口の中の状態や歯の使い方について教えてください
問診票の記入、おつかれさまでした。
お預かりした個人情報は厳重に管理し、最良の治療に活かしてまいります。

管理責任者、
ナカイデンタルオフィス院長、中井 大介
大阪府岸和田市沼町1-31 電話072-447-8148